台灣肺炎診治指引

第二章：社區型肺炎

2-1 肺炎常見菌種

重點提要

台灣社區型肺炎常見致病菌與國外情形類似，以肺炎鏈球菌、黴漿菌、肺炎披衣菌、肺炎克雷伯氏菌和流感嗜血桿菌為主；重肺炎病人需考慮綠膿桿菌或多重抗藥菌種導致的肺炎感染。不同菌種的肺炎，臨床症狀類似，不易由臨床表現區分，需合併微生物檢驗做病因確診。對於某些病人族群頻繁曝觸於外在醫療環境和治療處置、或宿主本身內在共病存在與否，都有可能是導致多重抗藥性菌種產生社區型肺炎的高風險因子。

主編：柯文謙
副編：歐芷瑩

一、台灣的流行病學
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抗生素發明以前，肺炎鏈球菌（Streptococcus pneumoniae）引起 95％的肺炎病例。儘管肺炎鏈球菌仍是社區型肺炎最常見的致病菌，但其發生頻率有逐年降趨勢[1]，平均佔 27.3% [2]。其他導致社區型肺炎致病菌，包括流感嗜血桿菌（Haemophilus influenza）、金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）、卡他莫拉菌（Moraxella catarrhalis）、綠膿桿菌（Pseudomonas aeruginosa）和其他革蘭氏陰性桿菌 [1]。

從亞洲地區的社區型肺炎致病菌系統分析研究得知，與西方國家統計資料比較起來，肺炎鏈球菌角色相對沒有那麼重要 [3]。平均而言，台灣社區型肺炎最常見五種致病菌，依序是肺炎鏈球菌（23％），黴漿菌（Mycoplasma pneumoniae，14％），肺炎披衣菌（Chlamydophila pneumoniae，8％），肺炎克雷伯氏菌（Klebsiella pneumoniae，7％）和流感嗜血桿菌（5％）[3]。但致病菌發生率會因年紀、共病或危險因子，略有差異。肺炎鏈球菌仍是肺炎最常見致病菌，尤其是大於 60 歲的病人，其發生率較高 [4]。中壯年病人的重度肺炎，應將克雷伯氏肺炎桿菌列入致病菌 [4][5]。年輕病人的肺炎，除常見肺炎鏈球菌外，須考慮黴漿菌 [4]。感染兩種或兩種以上致病菌的混合感染，約佔社區型肺炎 13%~16% [4][5]。重度肺炎併嚴重呼吸衰竭案例，則要考慮肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯氏菌、綠膿桿菌、和金黃色葡萄球菌等 [4][5][6][7]，偶有多重抗藥菌種感染。

除上述病原菌外，尚有少見但重要病菌，須列入台灣地域性考量。每年有近 50 例類鼻疽（melioidosis）感染，常見於颱風或豪雨過後的南台灣，其中 70% 有肺炎，預後較差 [8][9]。每年 50~100 例 Q 熱病人，其中 13.5% 表現肺炎，有相關直接或間接動物接觸病史需考慮此病 [10]。另每年約 400 例恙蟲病人，36% 病人以肺炎表現；若未接受適當治療，15％會惡化為急性呼吸窘迫症候群 [11]。

二、不同菌種的臨床症狀
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社區型肺炎症狀依其病原菌不同，臨床表徵亦不同。典型社區型肺炎多由肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌引起，症狀通常較為急性，包括發燒、畏寒、咳嗽合併痰液，另也可能出現單側肋膜性胸痛與呼吸困難等症狀 [12]。相對非典型社區型肺炎症狀則依病菌不同可能呈現急性或慢性表現，且易合併其他肺外症狀；如退伍軍人菌引起的肺炎，患者可出現頭痛、意識改變、腹瀉和低鈉血症等症狀 [13][14]；黴漿菌肺炎可能出現上呼吸道症狀（中耳炎、咽炎）、皮膚病變（如 Steven-Johnson like syndrome）和溶血性貧血等 [15]。針對典型與非典型肺炎臨床表現，2014 年已有專家建議簡單症狀分類，供臨床參考（如附表 2.1）[1]，其中歸類在非典型細菌性肺炎的退伍軍人菌肺炎，因為臨床特徵和典型細菌性肺炎較相似，故表 2.1 中將其歸類在同一類別。過去有許多研究證實，基於臨床症狀區分不同病原菌較不準確，治療上仍需考慮同時治療典型與非典型病原菌。

表 2.1 不同病原菌臨床特徵

table 2.1

三、多重抗藥菌種的危險因子
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不適當的起始抗生素治療（inappropriate initial antibiotic treatment），不僅會篩選抗藥性菌種，還會影響病人預後。除此之外，多重抗藥菌種的社區型肺炎，其危險因子，可分成外因性（環境相關）和內因性（宿主相關）[16]。環境相關危險因子，如近期曾經住院、頻繁接受醫療照顧、長期住在慢性照護機構、和身上有鼻胃管或其他管路；宿主相關危險因子，則包括年紀、嗆食、慢性肺疾、服用胃酸抑制劑、免疫力低下、糖尿病和認知障礙 [16]。大體而言，綠膿桿菌、鮑氏不動桿菌（Acinetobacter baumannii）、抗甲氧苯青黴素金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant S. aureus，MRSA）、具廣效性乙內醯胺分解酶腸道菌（extended-spectrum β-lactamase（ESBL） -producing Enterobacteriaceae）及嗜麥芽窄食單胞菌（Stenotrophomonas maltophilia）等，為具潛在抗藥性菌株。據文獻記載，多重抗藥菌種所致社區型肺炎，盛行率介於 1.9%~3.3% [17][18]。研究發現，痰培養陽性病人族群中，感染 MRSA 或綠膿桿菌比例，分別高達 9.4% 或 4.1% [18]。這些感染社區型抗藥性菌株肺炎病人，多具以下這些危險因子 [19]：

  1. 最近 90 天內曾接受過抗生素治療。
  2. 使用胃酸抑制劑（氫離子幫浦抑制劑或組織胺第二型受體阻斷劑）。
  3. 管灌飲食。
  4. 長期臥床狀態。

另外，針對綠膿桿菌、鮑氏不動桿菌、MRSA、ESBL-producing Enterobacteriaceae 感染危險因子，進一步介紹，供臨床治療參考：

（一）綠膿桿菌（P. aeruginosa）[20][21]

  1. 具有結構性肺部病變病史（如肺阻塞或支氣管擴張）。
  2. 近期使用過抗生素。
  3. 長期使用類固醇。
  4. 抑制免疫功能的疾病或治療。
  5. 近期住院病史。
  6. 肝硬化患者。
  7. 酗酒。

（二）鮑氏不動桿菌（A. baumannii）[20][22]

  1. 酗酒。
  2. 抽菸。
  3. 慢性病病史，例如糖尿病或慢性肺疾。
  4. 末期腎臟病或血液透析病人。
  5. 近期有 MRSA 移生（colonization）。
  6. 近期接受抗生素治療。
  7. 長期臥床狀態。
  8. 近期有加護病房住院病史。
  9. 近期接受過手術（尤其頭部外傷或神經外科術後）。

（三）抗甲氧苯青黴素金黃色葡萄球菌（MRSA）[20][21][23]

  1. 近期使用過抗生素。
  2. 臨床病況嚴重（如就醫時意識不清、於急診使用升壓劑或呼吸器）。
  3. 胸部 X 光影像呈現多處浸潤或空洞性病灶。
  4. 慢性病病史（如糖尿病、肝硬化或慢性腎病變）。
  5. 來自長期養護機構。
  6. 近期曾與皮膚感染患者有密切接觸。
  7. MRSA 感染病史。

（四）產廣效性內醯胺分解酶之腸內菌（ESBL-producing Enterobacteriaceae）[21][24]

  1. 近期接受抗生素治療。
  2. 來自長期養護機構。
  3. 氣切病人。

四、參考文獻
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  1. Musher DM, Thorner AR. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2014; 371(17): 1619-1628. ↩︎ ↩︎ ↩︎

  2. Said MA, Johnson HI, Nonyane BA, et al, and the AGEDD Adult Pneumococcal Burden Study Team. Estimating the burden of pneumococcal pneumonia among adults: a systematic review and meta-analysis of diagnostic techniques. PLoS One 2013; 8(4): e60273. ↩︎

  3. Peto L, Nadjm B, Horby P, et al. The bacterial aetiology of adult community-acquired pneumonia in Asia: a systematic review. Trans R Soc Trop Med Hyg 2014; 108(6): 326-337. ↩︎ ↩︎

  4. Lauderdale TL, Chang FY, Ben RJ, et al. Etiology of community acquired pneumonia among adult patients requiring hospitalization in Taiwan. Respir Med 2005; 99(9): 1079-1086. ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎

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  6. Wu CL, Chan MC, Chang GC, et al. Etiology and cytokine expression in patients requiring mechanical ventilation due to severe community-acquired pneumonia. J Formos Med Assoc 2006; 105(1): 49-55. ↩︎

  7. Lee YT, Chen SC, Chan KC, et al. Impact of infectious etiology on the outcome of Taiwanese patients hospitalized with community acquired pneumonia. J Infect Dev Ctries 2013; 7(2): 116-124. ↩︎

  8. Chou, DW, Chung KM, Chen CH, et al. Bacteremic melioidosis in southern Taiwan: clinical characteristics and outcome. J Formos Med Assoc 2007; 106(12): 1013-1022. ↩︎

  9. Kung, CT, Li CJ, Hung SC, et al. Acute melioid community-acquired pneumonia. Int J Infect Dis. 2011; 15(9): e627-30. ↩︎

  10. Lai, CH, Chang LL, Lin JN, et al. Clinical characteristics of Q fever and etiology of community-acquired pneumonia in a tropical region of southern Taiwan: a prospective observational study. PLoS One 2014; 9(7): e102808. ↩︎

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  14. Fiumefreddo R, Zaborsky R, Haeuptle J, et al. Clinical predictors for Legionella in patients presenting with community-acquired pneumonia to the emergency department. BMC Pulm Med 2009; 9:4. ↩︎

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  16. Webb BJ, Dascomb K, Stenehjem E, et al. Predicting risk of drug-resistant organisms in pneumonia: moving beyond the HCAP model. Respir Med 2015; 109(1): 1-10. ↩︎ ↩︎

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  21. Prina E, Ranzani OT, Polverino E, et al. Risk factors associated with potentially antibiotic- resistant pathogens in community-acquired pneumonia. Ann Am Thorac Soc 2015; 12(2): 153-160. ↩︎ ↩︎ ↩︎

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  24. Lin MF, Huang ML, Lai SH. Risk factors in the acquisition of extended-spectrum beta- lactamase Klebsiella pneumoniae: a case-control study in a district teaching hospital in Taiwan. J Hosp Infect 2003; 53(1): 39-45. ↩︎

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