# 第二章：社區型肺炎

# 2-1 肺炎常見菌種

# 一、台灣的流行病學

抗生素發明以前，肺炎鏈球菌 (Streptococcus pneumoniae ) 引起 95％的肺炎病例。儘管肺炎鏈球菌仍是社區型肺炎最常見的致病菌，但其發生頻率有逐年降趨勢^[1]，平均佔 27.3% ^[2]。其他導致社區型肺炎致病菌，包括流感嗜血桿菌 (Haemophilus influenza )、金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus)、卡他莫拉菌 (Moraxella catarrhalis)、綠膿桿菌 (Pseudomonas aeruginosa) 和其他革蘭氏陰性桿菌 ^[1]。

從亞洲地區的社區型肺炎致病菌系統分析研究得知，與西方國家統計資料比較起來，肺炎鏈球菌角色相對沒有那麼重要 ^[3]。平均而言，台灣社區型肺炎最常見五種致病菌，依序是肺炎鏈球菌 (23％ )，黴漿菌 (Mycoplasma pneumoniae， 14％ )，肺炎披衣菌 (Chlamydophila pneumoniae，8％），肺炎克雷伯氏菌 (Klebsiella pneumoniae，7％ ) 和流感嗜血桿菌 (5％ )^[3]。但致病菌發生率會因年紀、共病或危險因子，略有差異。肺炎鏈球菌仍是肺炎最常見致病菌，尤其是大於 60 歲的病 人，其發生率較高 ^[4]。中壯年病人的重度肺炎，應將克雷伯氏肺炎桿菌列入致病菌 ^[4][5]。年輕病人的肺炎，除常見肺炎鏈球菌外，須考慮黴漿菌 ^[4]。感染兩種或兩種以上致病菌的混合感染，約佔社區型肺炎 13%~16% ^[4][5]。重度肺炎併嚴重呼吸衰竭案例，則要考慮肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯氏菌、綠膿桿菌、和金黃色葡萄球菌等 ^[4][5][6][7]，偶有多重抗藥菌種感染。

除上述病原菌外，尚有少見但重要病菌，須列入台灣地域性考量。每年有近 50 例類鼻疽 (melioidosis) 感染，常見於颱風或豪雨過後的南台灣，其中 70% 有肺炎，預後較差 ^[8][9]。每年 50~100 例 Q 熱病人，其中 13.5% 表現肺炎，有相關直接或間接動物接觸病史需考慮此病 ^[10]。另每年約 400 例恙蟲病人，33% 病人以肺炎表現；若未接受適當治療，15％會惡化為急性呼吸窘迫症候群 ^[11]。

# 二、不同菌種的臨床症狀

社區型肺炎症狀依其病原菌不同，臨床表徵亦不同。典型社區型肺炎多由肺炎鏈球菌、嗜血桿菌引起，症狀通常較為急性，包括發燒、畏寒、咳嗽合併痰液，另也可能出現單側肋膜性胸痛與呼吸困難等症狀 ^[12]。相對非典型社區型肺炎症狀 則依病菌不同可能呈現急性或慢性表現，且易合併其他肺外症狀；如退伍軍人菌引起的肺炎，患者可出現頭痛、意識改變、腹瀉和低鈉血症等症狀 ^[13][14]；黴漿菌肺炎可能出現上呼吸道症狀（中耳炎、咽炎）、皮膚病變（如 Steven-Johnson like syndrome）和溶血性貧血等 ^[15]。針對典型與非典型肺炎臨床表現，2014 年已有專家建議簡單症狀分類，供臨床參考（如附表 2.1）^[1]，其中歸類在非典型細菌性肺炎的退伍軍人菌肺炎，因為臨床特徵和典型細菌性肺炎較相似，故表 2.1 中將其歸類在同一類別。過去有許多研究證實，基於臨床症狀區分不同病原菌較不準確，治療上仍需考慮同時治療典型與非典型病原菌。

# 表 2.1 不同病原菌臨床特徵

# 三、多重抗藥菌種的危險因子

不適當的起始抗生素治療 (inappropriate initial antibiotic treatment)，不僅會篩選抗藥性菌種，還會影響病人預後。除此之外，多重抗藥菌種的社區型肺炎，其危險因子，可分成外因性 (環境相關 ) 和內因性 ( 宿主相關 )^[16]。環境相關危險因子，如近期曾經住院、頻繁接受醫療照顧、長期住在慢性照護機構、和身上有鼻胃管或其他管路；宿主相關危險因子，則包括年紀、嗆食、慢性肺疾、服用胃酸抑制劑、免疫力低下、糖尿病和認知障礙 ^[16]。大體而言，綠膿桿菌、鮑氏不動桿菌 ( Acinetobacter baumanii )、抗甲氧苯青黴素金黃色葡萄球菌 (methicillin-resistant S. aureus，MRSA)、具廣效性乙內醯胺分解酶腸道菌 (extended-spectrum β-lactamase (ESBL) -producing Enterobacteriaceae) 及嗜麥芽窄食單胞菌 (Stenotrophomonas maltophilia) 等，為具潛在抗藥性菌株。據文獻記載，多重抗藥菌種所致社區型肺炎，盛行率介於 1.9%~3.3% ^[17][18]。研究發現，痰培養陽性病人族群中，感染 MRSA 或綠膿桿菌比例，分別高達 9.4% 或 4.1% ^[18]。這些感 染社區型抗藥性菌株肺炎病人，多具以下這些危險因子 ^[19]：

1. 最近90天內曾接受過抗生素治療。
2. 使用胃酸抑制劑 (氫離子幫浦抑制劑或組織胺第二型受體阻斷劑)。
3. 管灌飲食。
4. 長期臥床狀態。

另外，針對綠膿桿菌、鮑氏不動桿菌、MRSA、ESBL-producing Enterobacteriaceae 感染危險因子，進一步介紹，供臨床治療參考：

（一）綠膿桿菌 (P. aeruginosa) ^[20][21]

1. 具有結構性肺部病變病史 ( 如肺阻塞或支氣管擴張 )。
2. 近期使用過抗生素。
3. 長期使用類固醇。
4. 抑制免疫功能的疾病或治療。
5. 近期住院病史。
6. 肝硬化患者。
7. 酗酒。

（二）鮑氏不動桿菌 (A. baumanii ) ^[20][22]

1. 酗酒。
2. 抽菸。
3. 慢性病病史，例如糖尿病或慢性肺疾。
4. 末期腎臟病或血液透析病人。
5. 近期有 MRSA 移生 (colonization) 。
6. 近期接受抗生素治療。
7. 長期臥床狀態。
8. 近期有加護病房住院病史。
9. 近期接受過手術 ( 尤其頭部外傷或神經外科術後 ) 。

（三）抗甲氧苯青黴素金黃色葡萄球菌 (MRSA) ^[20][21][23]

1. 近期使用過抗生素。
2. 臨床病況嚴重 ( 如就醫時意識不清、於急診使用升壓劑或呼吸器 ) 。
3. 胸部 X 光影像呈現多處浸潤或空洞性病灶。
4. 慢性病病史 ( 如糖尿病、肝硬化或慢性腎病變 )。
5. 來自長期養護機構。
6. 近期曾與皮膚感染患者有密切接觸。
7. MRSA 感染病史。

（四）產廣效性內醯胺分解酶之腸內菌 (ESBL-producing Enterobacteriaceae ) ^[21][24]

1. 近期接受抗生素治療。
2. 來自長期養護機構。
3. 氣切病人。

# 四、參考文獻

# 2-2 特殊病原菌之診斷時機

# 一、特殊病原菌簡介

社區型肺炎需要考量到特殊病原菌的時機包括當病人為免疫不全宿主，如嗜 中性白血球低下 ^[1]、脾臟切除 ^[2]、人類免疫缺乏病毒 (human immunodeficiency virus, HIV) 感染者 ^[3]、及使用免疫製劑如器官移植患 ^[4][5]、使用腫瘤壞死因子阻斷劑類藥品 (tumor necrosis factor-alpha (TNF-α) blockers) ^[6]或全身性或吸入性類固醇 ^[7][8]等 ( 見表 2.2.1)。其他特殊病原菌包括病毒性肺炎如流行性感冒病毒、冠狀病毒引起之嚴重急性呼吸道症侯群 (severe acute respiratory syndrome, SARS) 和中東呼吸症候群 (Middle East respiratory syndrome, MERS)，黴菌性肺炎如隱球菌及麯菌肺炎，肺囊蟲肺炎，類鼻疽肺炎，肺結核及非結核分枝桿菌肺炎。

# 表 2.2.1 免疫不全之宿主易感染之特殊病原菌

# 二、病毒性肺炎

下呼吸道病毒感染可引發哮吼、細支氣管炎、氣管支氣管炎、氣喘或慢性阻塞性肺病之急性發作、肺炎等臨床病癥。病毒性肺炎即是指病毒引發肺部實質的發炎，通常會在影像檢查呈現異狀，並伴隨肺泡氣體交換功能異常，隨著病毒特 性、宿主的年齡與免疫力等因素，會有差異很大的臨床表現。在平時健康的成年人，大多僅有流行性感冒肺炎以純粹的病毒性肺炎表現；年長者病毒性肺炎的發生率與一般成年人差不多，但常有較多下呼吸道症狀，甚至在平時健康的成年人只引發上呼吸道感染的病毒也可能在年長者引發肺炎。

（一）病毒性肺炎診斷時機
在免疫力正常成年人病毒性肺炎常見的病原包括：流行性感冒病毒、呼吸道融合病毒、副流行性感冒病毒、腺病毒、麻疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒等；在免疫功能不全病人，有較多種類的病毒(包括：人類巨細胞病毒、單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、腺病毒、呼吸道融合病毒、副流行性感冒病毒、流行性感冒病毒、鼻病毒等)均可引發病毒性肺炎，發病率與死亡率也較高。心肺疾病(特別是瓣膜性心臟病、慢性阻塞性肺病等)是病毒性肺炎的危險因子，孕婦(特別是在第二、三孕程)也常會因流行性感冒肺炎引發心肺病發症而住院 ^[9]。成人的病毒性肺炎常以發燒及乾咳表現，有時會伴隨結膜炎、鼻炎等症狀，某些嚴重的病毒性肺炎會有粉紅色泡沫痰，甚至會伴隨低血氧、發紺等現象。身體檢查常無特異性發現，通常病人呈現急性病態、呼吸急促，胸部聽診常可聽到瀰漫性鑼音或喘鳴音。在胸部 X 光上常以雙側瀰漫性間質性肺浸潤為主，但也可能以大葉性浸潤的表現，因此往往無法輕易與細菌性肺炎區分。痰液少，抹片通常僅可見少量多核球與極少量的細菌 ^[9]。成人病毒性肺炎常同時伴隨細菌性肺炎，若在典型病毒感染症狀改善的 2~14 天內重新產生發燒、咳嗽或呼吸困難等症狀，須考慮到繼發性細菌感染，發生率約 26~77%。流行性感冒後常見引起繼發性感染的細菌主要為肺炎雙球菌 (Streptococcus pneumoniae )， 而 S. aureus 與流行性感冒嗜血桿菌 Haemophilus influenzae 亦頗常見 ^[9]。

（二）病毒性肺炎診斷方法
由於不易取得適當檢體來做培養或病毒分離，常無法藉此確認確切病因或病毒種類，尤其是一些病毒(如疱疹病毒、腺病毒等)在全身散布時常無症狀，更難掌握適當採檢時機。血清學檢查可以協助了解時序性，但無法確認病毒與症狀 的因果關係，在高盛行時期更是容易誤導判斷。總歸而言，病毒性肺炎的表現除了病毒本身之外，宿主的年齡與免疫力狀態是主要決定因素 ^[9]。

一般門診的感冒症狀不需作病毒檢測，但在流感流行期間住院的重度肺炎、符合防疫單位採檢規定(如「H5N1 病毒採檢定義」)或有群聚現象等情況，為了防止病原散播並早期投予抗病毒藥物治療，應做流行性感冒病毒檢測。病毒檢 測可取鼻咽拭子(nasopharyngeal swab)、喉拭子(throat swab)、鼻抽取液(nasal aspirate)或支氣管抽取液(bronchial aspirate)作病毒培養(viral culture)、快速抗原檢測(rapid antigen test)、直接螢光抗體(direct fluorescent antibody, DFA)或酵素免疫分析(enzyme immunoassay, EIA)、或即時聚合酶鏈鎖反應 RT-PCR，或血清抗體分析。其中以抗原檢測最為快速， 可在 30 分鐘內得到結果(DFA 與 EIA 要 2~4 小時；RT-PCR 要 1~2 天；病毒培養要 3~10 天；血清抗體要兩週以上)。若以人類流感病毒培養結果作為參考基準，快速檢驗的敏感度約為 70%，專一性約為 90%。如果在流感流行期間對於具有典型症狀與明顯接觸史的病人進行檢測，可大大增加其診斷的敏感度。快速抗原檢驗對 H5N1 病毒的敏感度偏低 ^[9][10]。

# 三、真菌肺炎

（一）隱球菌肺炎

隱球菌為一帶有莢膜之真菌，在免疫不全或免疫正常的人身上都可能造成隱球菌感染 (cryptococcosis)。隱球菌感染為目前死亡率最高的一種侵襲性黴菌感染，在全世界每年超過一百萬的感染病人當中，約造成 65 萬人死亡 ^[11][12]。在 70 種 (species) 隱球菌中，主要造成人類感染的菌種為新型隱球菌 (Cryptococcus neoformans ) 及格特隱球菌 (Cryptococcus gattii )，其中新型隱球菌分佈全球，多存在於土壤中且會經由鳥類，如鴿子及雞傳播而散佈，而格特隱球菌原本被認為大多存在於熱帶及亞熱帶區域，但近年來在北美太平洋沿岸北部地區亦發現增多案例 ^[13][14]。在台灣，經統計在 1997 年至 2010 年間，超過 95% 的隱球菌感染之病原菌為新型隱球菌，而其餘感染皆由格特隱球菌所造成 ^[15]。

1. 隱球菌肺炎診斷時機

隱球菌肺炎的臨床表現變化多端，可以是無症狀的感染也可能以嚴重肺炎併呼吸衰竭表現。在無免疫低下狀況的病人中，隱球菌肺炎多侷限在肺部感染，大部分沒有症狀，或以非特異性症狀如發燒、全身倦怠、咳嗽帶痰及喘來表現 ^[11][14]。如為人類免疫不全病毒 (Human Immunodeficiency Virus, HIV) 感染病人，隱球菌肺炎較好發在 CD4 T 淋巴球小於 100 cells/mL 的病人 ^[3]。如為單純隱球菌肺炎，臨床上則大多以非特異性症狀為主，但在此群病人身上通常合併有其他全身性隱球菌感染，特別是隱球菌腦膜炎，因此多合併其他系統性症狀如頭痛等，亦可能因嚴重感染呈現呼吸衰竭的情形 ^[13][16]。

隱球菌肺炎在肺部影像上的表現和宿主的免疫程度相關。在無免疫低下狀況的病人，電腦斷層上的異常多以肺部團塊 (solitary mass) 或多發性肺部小結節 (nodules) 來表現，亦常見肺部實質化 (consolidation)，其他如肋膜積水、空洞化、或間質性病變偶爾亦可見。而在免疫不全的病人上較少見侷限性的結節，多以彌漫性病變、肋膜積水、空洞化病灶或肺部實質化為主 ^[13]。

由於隱球菌感染與宿主免疫情況高度相關，如肺炎病人有以下危險因子時，應考慮是否有隱球菌肺炎之可能：愛滋病(特別在 CD4 T 淋巴球 < 100 cells/μL 時)、自體免疫疾病、使用免疫抑制劑、曾經使用類固醇、血液腫瘤疾病、癌症、肝硬化、肺部疾病、糖尿病等 ^[15][17]。

2. 隱球菌肺炎診斷方法

隱球菌肺炎的診斷須具備三個條件：疑似臨床症狀、影像學表現，及在痰液 中染色或培養出隱球菌。痰液細胞學染色檢查及病理檢驗亦可輔助診斷。隱球菌抗原檢驗 (cryptococcus antigen)，在全身性隱球菌感染及隱球菌腦膜炎為一敏感且具特異性之檢查工具，但如為單純隱球菌肺部感染，檢驗結果通常為陰性，無法使用來作為隱球菌肺炎之診斷工具。如在隱球菌肺炎病人得到隱球菌抗原陽性結果，須考慮是否有全身性隱球菌感染的可能性。此外，在免疫不全病人中，如有診斷為隱球菌肺炎，須同時進行全身性隱球菌感染的檢查，包括腦脊髓液及血液的隱球菌培養和隱球菌抗原檢驗 ^[11][13][14]。

（二）侵襲性麴菌肺炎

侵襲性麴菌感染為目前造成伺機性肺炎最常見的黴菌 (mold)。在超過 900 種 (species) 的麴菌中，對人類有致病力者最常見的兩種為薰煙麴菌 (Aspergillus fumigatus) 及黃麴菌 (Aspergillus flavus)，其餘則有黑麴菌 (Aspergillus niger)、小巢 狀麴菌 (Aspergillus nidulans)、土麴菌 (Aspergillus terreus) 及曲麴菌 (Aspergillus ustus)等。麴菌遍佈世界各地，存在於土壤、水、空氣及腐生植物中，可於免疫不全或肺部構造病變的病人造成侵襲性肺部感染 ^[14]。在台灣，侵襲性麴菌感染為侵襲性真菌感染中的最大宗 ^[12]。於文獻中統計，台灣 2000 年到 2009 年造成侵襲性麴菌感染最多的病原菌為薰煙麴菌 (A. fumigatus) 及 黃麴菌 (A. flavus)，總共佔了所有感染中的八成 ^[18]。

1. 侵襲性麴菌肺炎診斷時機

要診斷侵襲性麴菌肺炎相當困難，在感染早期往往沒有明顯症狀，主要為發燒、咳嗽、咳血及胸痛等非特異性表現。若合併有其他部位的感染，則可能會有中樞神經，皮膚等臨床病灶。感染部位與宿主本身疾病及免疫狀況有很大關係，如為血液惡性疾病病人，侵襲性麴菌感染多為全身性感染 ^[14]。

影像學上，侵襲性麴菌肺炎在肺部電腦斷層上的典型病灶為肺部結節及實質化病變 (consolidation)。在嗜中性球低下病人中，如在電腦斷層上見到肺部結節併周圍毛玻璃狀病灶 (halo sign)，或見肺部結節併開洞病灶 (air crescent sign)皆須考慮有肺部麴菌感染之可能性。

侵襲性麴菌肺炎好發於免疫不全及有慢性疾病或重症之病人。如肺炎病人有以下危險因子，需考慮是否有侵襲性麴菌肺炎之可能 ^[12][14][19]:(i) 免疫不全：血液惡性疾病、嗜中性球低下時間過久、長期類固醇使用、骨髓移植、器官移植、巨細胞病毒感染等。(ii) 其他：加護病房病人、慢性肺病、肝硬化、洗腎。

2. 侵襲性麴菌肺炎診斷方法

侵襲性麴菌肺炎的診斷以培養結果及病理檢驗為確診依據。在特定族群，如血液惡性疾病及骨髓移植病人，亦可進行血清及支氣管沖洗液的半乳甘露聚糖檢驗 (galactomannan test) 確認診斷。另外在歐美國家亦會採行血清檢驗 (1 → 3)-β-D-glucan 於特定族群病人診斷侵襲性麴菌肺炎，但於台灣臨床醫療常規中無此檢驗項目，且此法檢驗特異性較低 ^[19]。

臨床問題:在臨床上懷疑有侵襲性麴菌肺炎的病人，是否應進行支氣管鏡檢查以輔助診斷?如病人在臨床上懷疑有侵襲性麴菌肺炎，則應審慎評估病人之臨床狀況，考慮行支氣管鏡檢查併支氣管肺泡灌洗，並進行灌洗液之培養以增加麴 菌感染的診斷率 ^[19]。

（三）肺囊蟲肺炎

肺囊蟲肺炎 (Pneumocystis pneumonia， PCP) 是由名為卡式肺囊蟲 (Pneumocystis jirovecii ) 的真菌所致，主要發生在免疫力低下的宿主 (見表 2.2.2)。大部分個案發生在 HIV 感染者 ^[5]。在沒有抗反轉錄病毒藥物治療 (antiretroviral therapy, ART) 治療時代，PCP 的發生率約 70~80%，死亡率約 20~40%。但在有 ART 以及 PCP 預防用藥後，發生率大幅下降，死亡率也下降至 10~12%。在非 HIV 感染者如惡性腫瘤、接受器官移植病人、自體免疫疾病病人、發炎性腸道疾病 (Inflammatory bowel disease, IBD) 病人等，因為化學治療或免疫抑制劑使用，發生率漸增，死亡率約 30~50%。

# 表 2.2.2 肺囊蟲肺炎感染之危險因子

1. 肺囊蟲肺炎診斷時機

在所有免疫低下病人的肺炎，都應該要考慮肺囊蟲肺炎的可能性。以下將免疫低下的病人分為 HIV 感染者及非 HIV 感染者 ^[20][21]：(i)HIV 感染者：病程較亞急性或慢性，症狀常為漸進的喘、乾咳、低燒及倦怠。可能侵犯肺部以外，包括眼睛、淋巴結、骨髓、甲狀腺、肝、脾、腎等器官。(ii) 非 HIV 感染者：病程較急性 ( 平均 7 天 )，症狀除乾咳及喘，更常快速進展到呼吸衰竭，高燒，較少有肺外症狀。

2. 肺囊蟲肺炎診斷方式

影像學上，典型胸部 X 光表現為雙側間質性浸潤，但在疾病早期也可以是正常的。胸部電腦斷層可見以狀塊分佈的瀰漫性毛玻璃陰影 (ground-glass opacity, GGO)，也可能出現囊性病變。一般實驗室檢查較常見或稍具特異性的表現有動脈血氧氧合不足、血液中乳酸脫氫酶 (lactate dehydrogenase, LDH) 升高。

# 表 2.2.3 肺囊蟲肺炎診斷方式

＊ 在非 HIV 感染者的肺囊蟲肺炎，通常病原體數量較少，因此偽陰性機會較高。

# 四、類鼻疽肺炎

類鼻疽是感染類鼻疽柏克氏菌 ( Burkholderia pseudomallei ) 所致，此菌存在於土壤和積水環境，而疾病的發生常和降雨氣候相關，例如颱風時節。好發在全球熱帶及亞熱帶地區，包括新加坡、馬來西亞、泰國、澳洲等，其中台灣也屬好發地區。其病程可以急性到慢性，少部分可以潛伏人體多時再發病。急性疾病常見的形式即為肺炎及菌血症，死亡率高。

（一）類鼻疽肺炎診斷時機

急性類鼻疽肺炎平均潛伏期為 9 天，且常合併有菌血症 (40 ∼ 60%) 和敗血性休克 (20%)，甚至快速進展成呼吸衰竭。多發生在雨季、颱風季節，病人平均年紀在歲。八成的病人有一種以上的慢性疾病或危險因子 ^[22]：糖尿病 (23% ~ 60%)、酗酒 (12% ∼ 39%)、慢性腎臟病 (10% ∼ 27%)、慢性肺部疾病 (12% ∼ 27%)、地中海貧血 (7%)、非典型的分枝桿菌疾病、類固醇或其它免疫抑制劑 (<5%)、癌症 (< 5%)。也需注意有機會接觸泥土及水的職業史或暴露史。

（二）類鼻疽肺炎診斷方法

胸部影像學上變化萬千如偉大的模仿者。以急性類鼻疽肺炎最常見實質化或多發結節併肺泡浸潤，多見於上肺野，可以合併開洞或膿胸 ^[23]。除胸部外，類鼻疽可以經血行到肺外產生膿瘍，常見有脾、肝、腦等。

# 表 2.2.4 類鼻疽肺炎診斷方法

# 五、結核病

人類的結核病多由結核分枝桿菌 (Mycobacterium tuberculosis ) 所引起。結核分枝桿菌生長緩慢，約 20 小時分裂一次，需要數周的時間培養，其細胞壁富含脂質，不容易被染色，但一旦染上色就不易被強酸脫色，為耐酸性桿菌。我國結核病的發生率於 2015 年為每十萬人口 46 人，是通報人數最多的法定傳染病 ^[24]。關於結核病詳細的診斷治療介紹，請參考由衛生福利部台灣疾病管制署出版之結核病診治指引 ^[24]。

（一）肺結核的診斷時機

在以下幾種情形，須懷疑病人有肺結核、或具有較高肺結核的可能性：

1. 具有肺結核的臨床症狀：肺結核最主要的症狀為咳嗽，尤其是帶有黏液痰、大於 2 周以上的持續性咳嗽，其他症狀還有發燒、盜汗、體重減輕、食慾不振、咳血等。病人具備越多項以上症狀，肺結核的機率就越高。
2. 初始診斷為肺炎，但經過適當抗生素治療後，症狀或肺部影像卻沒有完全緩解。
3. 肺部影像有疑似活動性肺結核病灶：如空洞性病灶、單側或雙側的上肺野浸潤、肺炎病灶發生於上肺葉的頂段及後段，或下肺葉的上段時。
4. 以下族群之結核病發生率較大眾為高：HIV 感染者、接受器官移植者、服用抗腫瘤壞死因子製劑 (Anti-TNFα) 者、慢性腎病變及洗腎病人、體重過輕者 ( 體重指數 body mass index, BMI < 18.5)、接受過胃切除或小腸繞道手術者、長期使用類固醇者、糖尿病病人、酒癮病人、長期抽菸者 ^[24][^25]。
5. 具有特定環境或職業暴露史者：如活動性肺結核病人之居家或密切接觸者、曾暴露於矽土 (silica) 者、醫療工作者 [^25]。

（二）肺結核的診斷方式

肺結核的診斷需要綜合病人的病史與症狀、肺部影像學檢查、以及微生物學檢驗三者，加以判定診斷：

1. 病史詢問：詢問病人的臨床症狀、職業史、暴露史等。
2. 胸部影像學檢查：懷疑有肺結核的病人，建議皆需進行胸部 X 光檢查。當胸部 X 光有異常時，最好能跟過去的 X 光進行比較，若有需要，胸部電腦斷層可提供比胸部 X 光更精確的影像與豐富的資訊。
3. 痰液耐酸性染色鏡檢 ( 簡稱痰液塗片 )：懷疑有肺結核時建議進行至少 2 套、 最好 3 套的痰液塗片檢查，且至少有 1 套為清晨之痰液 ^[24][^26]。
4. 痰液培養：由痰液培養出結核分枝桿菌，是 100% 確診肺結核的方式，但此方法最大的限制在於其時效性。一般需至少 1 周，多則 8 周的時間方能獲得報告。
5. 核酸增幅檢驗 (nucleic acid amplification test, NAAT)：此技術可大幅降低偵測結核菌之門檻，並在數小時內完成檢驗。NAAT 在痰液塗片陽性時，敏感度高達 90% 以上，特異度 95% 以上；痰液塗片陰性時，敏感度降低至 40~93%，特異度維持在 95% 以上 ^[24]。世界衛生組織，以及我國結核病診治指引，皆建議針對所有懷疑肺結核的病人，常規進行 NAAT ^[24][^25]。以下簡述 NAAT 分別在痰液塗片陽性及陰性時，展現出的診斷價值： (1) 當痰液塗片陽性時，NAAT 可迅速分辨結核分枝桿菌或非結核分枝桿菌。若痰液塗片陽性，NAAT 也陽性，可直接診斷肺結核，立刻予以治療；若痰液塗片陽性，NAAT 陰性，則很可能是非結核分枝桿菌，可避免病人接受不必要的抗結核藥物治療。 (2) 當痰液塗片呈陰性時，NAAT 因為可偵測到數量更少的結核菌，可做為提 高診斷率的工具。也就是當痰液塗片陰性，NAAT 陽性時，要仔細考慮病人很可能仍有肺結核。
6. GeneXpert MTB/RIF：在各種不同的 NAAT 方式中，GeneXpert MTB/RIF 是 WHO 目前唯一建議的即時 NAAT 套組，可在一般實驗室的環境下、2 小時內獲得檢驗結果，對於痰液塗片陽性的檢體，敏感度為 98%、特異度 99%，對於痰液塗片陰性的檢體，敏感度降低為 68%，特異度仍高達 99%，並能同時偵測 rifampin 的抗藥性基因 ^[24]。

# 六、非結核分枝桿菌肺炎

Nontuberculous mycobacteria (NTM) 是一群嗜氧、非移動性的微生物，廣泛地存在於周遭環境，尤其是土壤及水環境，NTM 一般來說致病性不高，即使日常生活中偶爾接觸到，也不易遭受感染。但當宿主的身體構造出現異常、或免 疫力出現缺陷時，NTM 感染的機會就會增加。近年來，我國 NTM 在肺部移生及造成肺部疾病的發生率有上升趨勢。

（一）肺部 NTM 疾病 (pulmonary NTM disease) 的診斷時機

以下情形要懷疑病人有肺部 NTM 疾病：

1. 具有肺部 NTM 疾病的症狀：雖然肺部 NTM 疾病臨床表徵多變，亦常不具特異性，但幾乎所有的病人都會有慢性咳嗽，其他症狀還有疲勞、發燒、有痰、氣促、咳血、胸痛、體重減輕等。
2. 具有肺部構造異常的病人：例如陳舊性肺結核、慢性阻塞性肺病 (chronic obstructive pulmonary disease, COPD)、支氣管擴張症 (bronchiectasis)、囊性纖維化 (cystic fibrosis) ，塵肺症 (pneumoconiosis) 等 [^27][^28]。
3. 免疫功能出現缺陷者：例如接受器官移植病人、長期服用免疫抑制劑者、服用腫瘤壞死因子阻斷劑類藥品 (TNF-α blockers) 者、HIV 感染者、具白血球介素 12 (interleukin-12)、丙型干擾素 interferon-γ (IFN-γ)、或 TNF-α 相關細胞激素傳導途徑缺陷者、體內有抗丙型干擾素自身抗體 (anti-IFNγ autoantibody) 者等 [^29]。
4. 具有相符合的肺部影像學病人：肺部 NTM 疾病肺部影像大致可分成兩大類，其一是以纖維化 / 開洞 (fibrocavitary) 來表現，另一類是以小結節 / 支氣管擴張 (nodular/bronchiectatic) 來表現。前者比較容易經由胸部 X 光發現病灶，後者有時單靠胸部 X 光仍不易發現，需要胸部電腦斷層方能看清楚病灶。
5. 初始診斷為肺炎，但經適當抗生素治療後，症狀或肺部影像卻沒有完全緩解者。

（二）肺部 NTM 疾病 (pulmonary NTM disease) 的診斷方式

要診斷肺部 NTM 疾病需同時符合以下三個面向 [^28][^30]：

1. 臨床症狀：符合的肺部症狀，且排除可能造成這些症狀的其他病因。
2. 微生物學證據：至少兩套痰液培養、或是一套經由支氣管鏡沖洗取得的呼吸道檢體，長出 NTM；或是肺部病理切片符合分枝桿菌感染的變化，且其切片檢體培養出 NTM。
3. 影像學：胸部 X 光、或胸部電腦斷層有符合 NTM 疾病之影像變化。

# 七、 參考文獻

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# 2-3 診斷措施 (一)： 臨床、放射線、血液、尿液檢查

# 一、臨床嚴重度評估

（一）症狀及嚴重度評估

可因嚴重度而有不同的表現，典型的症狀包含發燒、咳嗽、膿痰帶有血絲，嚴重一點的病人可能呈現單側胸痛 ( 部分可能隨深呼吸而加劇 ) 以及呼吸困難；而一些非典型的細菌引起的肺炎可以是全身性症狀包含乾咳、鼻塞、喉嚨痛、頭痛、發燒、腹瀉、噁心、嘔吐等等。診斷主要的依據為肺炎症狀加上影像有肺部實質化或是浸潤表現 ^[1]。

臨床上評估肺炎嚴重度在社區型肺炎比較著名的指標包含肺炎嚴重度指數 Pneumonia Severity Index, PSI^[2] 以 及 CURB-65 ^[3]，部分研究顯示 PSI 相較於 CURB-65 對於低風險的肺炎有比較好的預測率 ^[4]，但其評估方式相對複雜耗時，需分成兩個步驟，第一個步驟先看危險因子，第二步驟再從危險因子加上臨床表現來做評分分類。CURB-65 相對簡單 ( 見表 2.3.1)，只需要看病人是否有下列危險因子:意識不清、尿素氮 > 20mg/dL、呼吸速率每分鐘 ≥ 30 次、血壓是否太低 (收縮壓 < 90 mmHg或舒張壓 ≤ 60 mmHg) 以及年紀是否≥ 65歲。通常 0 或 1 個危險因子是輕度肺炎，建議門診治療，2 或 3 個危險因子是中度肺炎， 一般建議住院觀察治療，4 個以上危險因子為重度肺炎，死亡率在部分研究甚至高達 40% 以上，另外為了方便門診病人使用 ( 不用抽血 )，也有研究指出可以使 用 CRB-65 ( 少了尿素氮檢查 )，包含一項以上就建議住院治療 ^[5]。要提醒的是，臨床肺部感染指數 (Clinical pulmonary infection score, CPIS) 不適合使用在社區型肺炎嚴重的評估，主要是其研究對象幾乎都是呼吸器肺炎或是院內型肺炎病 人 ^[6]，在社區型肺炎的病人使用幾乎是沒有相關的文獻。美國胸腔科醫學會(American Thoracic Society, ATS) 也有針對嚴重的社區型肺炎作定義 ^[7]，其主要的定義要至少符合兩個主要的標準其中一個或是三個次要標準其中兩個。主要標準包含需要使用呼吸器或是敗血性休克，次要包含標準收縮壓 90 mm Hg，多個肺葉疾病，和 PaO2 / FiO2 比值 < 250。符合嚴重社區型肺炎定義病人建議要入住加護病房。

# 表 2.3.1 CURB65 診斷項目與嚴重度評估

＊以上每項目各1分

（二）本節重要臨床問題

GRADE 建議等級	臨床建議內容	參考文獻
2B	建議使用 CURB-65 ( 見表 2.3.1) 來評估社區型肺炎的嚴重度。	[3][4]

# 二、放射線

（一）胸部 X 光檢查 (CXR)

1. 建立肺炎的診斷主要工具之一 ^[1][8][9]。
2. 依照影像表現，可以猜測可能的致病原 ^[1][10][11]。
   1. 細菌：在 CXR 上常以大葉性實質化 (lobar consolidation) 來表現，但一些非典型的細菌像是 Legionella spp.，Mycoplasma spp. 或是 Chlamydophila spp. 較常以雙側肺部浸潤來表現。
   2. 病毒：較常以雙側肺部浸潤來表現。
   3. 黴菌：在胸部 X 光較難直接診斷，如病人有危險因子可考慮進行電腦斷層檢查。
   4. 肺結核：初次感染跟再復發影響的肺葉較不同，胸部 X 光常可看到濃淡不均且邊緣不清楚的肺實質變化，也可能伴隨著淋巴結鈣化或是開洞病灶。
3. 偵測併發症：如肋膜積液、膿胸，而有併發症產生會影響到後續治療，考慮引流甚至外科手術。
4. 觀察對治療的反應。

（二）胸部電腦斷層 (Chest computed tomography)

1. 胸部電腦斷層相較於 CXR 可以增加肺炎的偵測 ^[12]，也可以減少不必要的治療 ^[13]，但由於價錢、可及性 (accessibility) 以及輻射量的考量，並非懷疑社區型肺炎的常規檢查。
2. 特定的微生物造成的肺炎具特徵性的影像變化 ( 如：Aspergillus, M. tuberculosis, and Pneumocystis)，可以在還沒有侵襲性檢查或微生物培養前提早診斷並盡早使用藥物治療。
3. 對於免疫功能不全或是老年人來說，胸部電腦斷層在於治療以及預後有較重要的角色 ^[14][15]。

（三）本節重要臨床問題

GRADE 建議等級	臨床建議內容	參考文獻
1C	胸部 X 光檢查是建立肺炎診斷時最重要的檢查。	[1][8][9]
2C	在無法確定肺炎診斷時或是病人有免疫不全危險因子可以考慮胸部電腦斷層檢查。	[12][14][15]

# 三、血液學檢查 ( 血液培養、血清學檢查、分子生物學檢驗、生物指標 )

（一）血液培養

血液培養儘量取兩處以上不同部位血管之血液檢體進行檢查。

1. 優點：血液檢體容易取得、操作簡單、便宜、特異性高。血液培養具診斷與評估預後之臨床價值，雖然 < 20% 的肺炎可經由血液培養檢查確定診斷，但可提供預後評估的參考；血液培養呈陽性患者屬高危險群，常併發其他部位之感染。建議需要住院治療之社區型肺炎及所有院內型肺炎病人宜例行作血液培養。並應注意肺炎鏈球菌和其他革蘭氏陽性菌可能在厭氧的血瓶中生長狀況最好。血液培養最重要的關鍵點是每套血量需 10cc，不是抽血時間。
2. 缺點：靈敏度低。

（二）血清學檢查

1. 優點：血液檢體容易取得，可提供有關流行病學資料。
2. 缺點：靈敏度低與特異度不高，需取急性期及恢復期之血清檢體進行檢查，無法在肺炎初期確定診斷，臨床價值不高。僅適用於某些不易培養之致病菌，如 Mycoplasma pneumoniae (1~33%)、Legionella pneumophila (0~13%) 及 Chlamydophila pneumoniae (7~37%)，和 Bordetella pertussis。例如，在 19 歲以上的肺炎感染者以 M. pneumoniae 免疫球蛋白 M 抗體 (IgM) 檢驗，其靈敏度和特異性分別為 40% 和 82%。
3. 此外，常被分離出的病毒病原菌，若可檢測配對急性期和恢復期的血清學檢查，對診斷亦有幫助，如呼吸道融合病毒和腺病毒 ^[16]。
4. 在嚴重 ( 如侵襲性肺炎鏈球菌感染症 ) 和罕見病原菌 ( 如隱球菌或肺囊蟲肺炎 ) 造成之社區型肺炎，建議做人類免疫缺乏病毒 (human immunodeficiency, HIV) 篩檢 ^[17]。

（三）分子生物學檢驗

1. 優點：適用於某些不易培養或生長緩慢之致病菌，如 Mycobacterium, Mycoplasma, Chlamydophila species, Bordetella 及 Pneumocystis jirovecii。目前除耐酸性染色呈陽性之分枝桿菌和 influenza, adenovirus 可使用聚合酶連鎖反應 (Polymerase chain reaction, PCR) 外，不建議例行使用 ^[18]。
2. 缺點：無法分辨是移生 (colonization) 或是污染 (contamination)，需要特別 的技術和設備。若要降低偽陽性和偽陰性的機率，建議用下呼吸道的檢體 ( 如透過支氣管肺泡灌洗術 BAL 收集檢體 ) 。在群突發的狀況下，聚合酶連鎖反應是個不錯的工具，主要是因其較敏感，低菌量的狀況下仍能偵測到。

（四）生物標記

1. C- 反應蛋白 (C-reactive protein, CRP):CRP 主要由肝細胞製造，調控補體系統與促進發炎反應，在發炎或組織受損等原因刺激後約 6 小時釋出，約 48 小時達最高值 ^[19]。CRP 受眾多干擾因素影響，敏感性高但特異性低，故多被視為非特異性發炎反應的生物標記 ^[20]。CRP 因檢驗成本相較其他發炎相關生物標記低，而較常被使用。在判斷病人是否感染社區型肺炎與是否投以抗生素治療時，CRP 高只能視為輔助臨床判斷工具之一，而非診斷肺炎之單一標準； CRP 低且肝細胞製造功能無異常者，仍應謹慎評估病人臨床狀況是否需要抗生素治療 ^[21]。在鑑別社區型肺炎的嚴重度及病原菌種類為典型或非典型時，CRP 的預測效果不一 ^[22][23][24][^25][^26]。
2. 前降鈣素 (procalcitonin, PCT)：前降鈣素 (PCT) 是降鈣素的前驅產物，作為內分泌賀爾蒙，由甲狀腺 C 細胞與肺部 K 細胞分泌；同時具有細胞激素之功能，當器官如肝、腎等，受外來微生物毒素或促發炎因子刺激後，約 2~4 小時便會釋放，因釋放速度不一，臨床應用可考慮於不同時間點量測以比較變化趨勢 ^[18][20][^27]。在判斷病人是否投以抗生素治療時，使用 PCT 輔助決策組較對照組 之 30 天死亡率低 (8.6% 及 10.0%, 校正後勝算比 (adjusted odds ratio, OR) 0.83, 95% 信 賴 區 間 (confidence interval, CI): 0.70 to 0.99, P = 0.037)，治療失敗率無差異 (23.0% 及 24.9%)，抗生素使用效期縮短約 2.4 天 (5.7 及 8.1 天 , 95% CI: -2.71 ∼ -2.15, P < 0.001)，且抗生素相關副作用較低。PCT 可輔助臨床判斷，作為社區型肺炎啟用、調整或停用抗生素時之重要參考依據 [^28][^29][^30]。在鑑別社區型肺炎的嚴重度，將 PCT 合併臨床風險評估指標如 CURB-65 等，比起單一評估指標更能鑑別社區型肺炎的嚴重度 [^28][^29]。在鑑別社區型肺炎的病原菌種類，PCT 預測效果不一。儘管 PCT 較低可能暗示肺炎為病毒感染機率較高，但仍需配合臨床狀況謹慎評估 [^25][^26][^31]。
3. 前腎上腺髓質素 (proadrenomedullin, pro-ADM)：腎上腺髓質素 (adrenomedullin, ADM) 與 PCT 來自相同基因，ADM 能使血管擴張，且具調節免疫與代謝之功能，進而對抗細菌 [^32]。由於 ADM 半衰期很短，故應用上會以較穩定的前腎上腺髓質素 (pro-ADM) 作為測量標的。已知 pro-ADM 在敗血症患者濃度會上升 [^33]。在鑑別社區型肺炎的嚴重度時，pro-ADM 濃度上升與患者死亡率上升及肺炎相關併發症增加成正相關 [^26][^34][^35]。將 pro-ADM 合併臨床風險評估指標如 CURB-65 等，比起單一評估指標更能鑑別社區型肺炎的嚴重度 [^34][^35]。

（五）本節重要臨床問題

GRADE 建議等級	臨床建議內容	參考文獻
1C	對輕微至中等程度的社區型肺炎 ( 定義為門診病人 )，並不建議常規做血液培養檢查。	[1][8][9]
1C	對嚴重程度的社區型肺炎 ( 定義為需住院，或發生在免疫不全患者 )，考慮血液培養合併適當的痰液培養。	[18][^36][^37]
1C	黴菌和分枝桿菌的血液培養合併適當的痰液培養，考慮用於高危險族群的免疫不全病人 ( 如愛滋病毒感染者，器官移植患者或罹患血液腫瘤的病人 )。	[^38][^39]
1B	為使血液培養結果最佳化，建議在使用經驗性抗生素前先做，兩套血液培養要從不同部位抽取 ( 每套同時包括嗜氧和厭氧共兩瓶 )，每套血量需 10mL。	[^36]
1B	在評估社區型肺炎病人病情嚴重度與治療反應時，生物標記可作為輔助臨床病況與影像檢查之參考工具。	[20][^28][^40]
1B	在判斷社區型肺炎病人是否需投以抗生素治療時，前降鈣激素 (PCT) 可輔助臨床病況與影像檢查，作為抗生素管理使用之參考依據。	[^28][^30]

# 四、尿液抗原檢驗

尿液抗原檢測：可協助診斷肺炎鏈球菌或退伍軍人桿菌所引起之肺炎。

（一）肺炎鏈球菌肺炎

尿液抗原檢測之敏感性約 52%~78%，尤其在病情較為嚴重者，如合併菌血症其敏感性更高，約 80%~85%;特異性大於 90% [^36][^41]。優點為檢查快速 ( 約 15 分鐘 )、簡單、特異性高，且在病人接受抗生素治療後仍有機會診斷病因 [^42]。缺點為價格高昂、無法得知細菌對抗生素之藥物敏感性、少部分口腔內鏈球菌 (S. mitis and S. oralis) 會導致偽陽性，前次感染後 4 到 6 週仍可維持 40%~70% 陽性率 [^43]。前述尿液抗原檢測方法，是針對肺炎鏈球菌的 C 端多醣體採用免疫色層分析膜進行檢驗(BinaxNow® assay)，然而 C 端多醣體在肺炎鏈球菌不同血清型上皆有，故篩檢陽性亦無法得知肺炎鏈球菌的血清分型。Luminex® 為新型態檢驗方式，透過多抗原接合 (multiple antigen-binding assay)，可偵測細菌套膜上的多醣體，進而區分出 13 種不同血清型的肺炎鏈球菌；此外，即使病人病情較輕，其敏感度仍高達 97.1%，特異性約 100% [^44]。對於程度嚴重的社區型肺炎，建議進行肺炎鏈球菌之尿液抗原快速檢測。

（二）退伍軍人症肺炎

尿液抗原篩檢為檢測退伍軍人症之主要方法。感染退伍軍人桿菌後約 2 ~ 3 天可偵測到該抗原，敏感性約 56% ~ 99%，且會隨病人之病情嚴重度上升而增加。其中針對嗜肺性退伍軍人桿菌血清型第一型 mAb 3/1 敏感性約 80% ~ 90%， 非此特殊血清型則敏感性較低；特異性約 99% [^45][^46]。尿液抗原檢測優點為檢查快速 ( 約 30 分鐘 )、價格相對其他方法便宜、且在病人接受抗生素治療後仍有助於診斷病因。缺點為目前市售的檢測試劑只能檢測血清型第一型、前次感染後可維 持約 1 到 2 個月的陽性率、免疫功能低下患者之陽性率甚至可長達 10 個月以上 [^47]。其他診斷退伍軍人症的方法，多為低敏感性，高特異性 ( 見表 2.3.2)。其中細菌培養的敏感性雖受病人病情嚴重度而異，卻能避免尿液抗原僅能檢測血清型第一型之困境。而分子檢測 ( 如 PCR：聚合脢連鎖反應 ) 大多用於研究，臨床上或許可協助診斷較輕症之病人。一般針對退伍軍人症肺炎，建議同時進行痰液培養與尿液抗原檢測；但若已知所處環境中退伍軍人桿菌大多非血清型第一型，則建議同時進行培養與分子檢測。若所處醫療機構僅提供血清型第一型尿液抗原檢測，且病人臨床條件符合退伍軍人症表現，可考慮通報疾病管制署並採檢送驗。對於程度嚴重的社區型肺炎，建議進行退伍軍人桿菌之尿液抗原快速檢測。

# 表 2.3.2 退伍軍人症診斷方法

＊下呼吸道檢體 ( 如透過支氣管肺泡灌洗術收集之檢體 )
PCR: polymerase chain reaction，聚合脢連鎖反應。

（三）本節重要臨床問題

GRADE 建議等級	臨床建議內容	參考文獻
1B	對於程度嚴重的社區型肺炎，建議進行肺炎鏈球菌及退伍軍人桿菌之尿液抗原快速檢測。	[9][21][^51]

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# 2-4 診斷措施 (二)：呼吸道檢體

# 一、痰液鏡檢與培養

（一）痰液鏡檢的價值

國際所有的治療準則皆建議所有的社區型肺炎的病人都應該進行痰液的鏡檢 ^[1][2]，也就是革蘭氏染色 (Gram stain)。Gram stain 的臨床價值主要來自於對初始病原菌的診斷，舉例而言當染色中發現金黃色葡萄球菌或是革蘭氏陰性桿菌的形態，它們皆不是常見的社區型肺炎致病菌，如此可以使我們能及時給予合適的抗生素治療。從染色中若發現主要 (predominant) 菌種(係指在一個環境中，其中主要的微生物菌群)，且具有典型型態的細菌染色結果，再配合細菌培養的結果，就可以較明確的診斷出此次社區型肺炎的致病菌為何。但臨床上有許多的病人無法咳痰或是無法在一開始就提供痰液送檢，此時就有賴氣管內管的抽吸液或是經支氣管鏡取得的下呼吸道檢體來做鏡檢及培養。

痰液鏡檢最主要的問題是痰液檢體的品質，以及必須快速的送到實驗室處理。檢體應於兩小時內送至實驗室，若無法及時運送，可儲存於 2~8°C，但勿超過 24 小時。痰液鏡檢的診斷率會因痰液收集前的抗生素使用而減低，但最近的研究顯示在菌血性的肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae) 肺炎的案例中，在抗生素使用的 10 小時內，其痰液鏡檢診斷價值沒有顯著的降低 ^[4]。另外一個研究顯示在肺炎鏈球菌以及卡他莫拉菌 (Moraxella catarrhalis)的肺炎病人，使用有效的抗生素一小時後，就可以看到細菌量的快速下降 ^[5]。一個來自希臘的研究發現，痰液鏡檢對肺炎鏈球菌肺炎的診斷敏感性為 82%，對金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus) 肺炎的診斷敏感性為 79%，對流感嗜血桿菌 (Haemophilus influenzae) 肺炎的診斷敏感性為 79%，對其他革蘭氏陰性桿菌肺炎的診斷敏感性為 78%，診斷的特異性為 93~96%，此研究顯示痰液鏡檢在早期診斷社區型肺炎的致病菌，是個可靠的工具 ^[6]。另一個結合社區型肺炎以及健康照護相關肺炎的研究，痰液鏡檢對肺炎鏈球菌肺炎的診斷敏感性則為 62.5%，對流感嗜血桿菌肺炎的診斷敏感性為 60.9%，對綠膿桿菌 (Pseudomonas aeruginosa) 肺炎的診斷敏感性為 22.2%，對金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus) 肺炎的診斷敏感性為 9.1%，但是整體對上述細菌診斷的特異性為 91.5~100% ^[7]。

非典型病原菌，例如 Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella species 以及呼吸道病毒病毒，它們皆無法從痰液鏡檢及一般培養中發現，換言之若 Gram stain 下是發炎的痰液但沒有病原菌，就該考慮到上述的非典型病原菌。

（二）痰液培養的價值 痰液培養的敏感性及特異性容易受到上呼吸道移生的菌叢所影響，痰液培養的結果若是和先前的 Gram stain 結果相符，就更有助於致病菌的確立。

（三）本節重要臨床問題

GRADE 建議等級	臨床建議內容	參考文獻
1B	所有的病人如果能取得良好品質的檢體以及檢體能快速送至實驗室，在治療前痰液都應進行 Gram stain 以及培養。	[1][2]

1. 所有的病人都要在治療前接受痰液的革蘭氏染色(Gram stain)以及培養
   美國感染症醫學會(Infectious Diseases Society of America, IDSA) 2007 年 的社區型肺炎準則1建議如果能取得良好品質的痰液檢體以及檢體能快速送至實驗室，病人治療前應接受痰液的 Gram stain 以及培養。歐洲臨床微生物及感染症醫學會 (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases,ESCMID) 2011年的準則2也是建議所有病人如果有膿性(purulent)的痰液，且痰液檢體能快速運送至實驗室的前提下，都應該接受痰液的 Gram stain 以及培養，此為一致性的建議等級。綜合新的一些文章，本指引給予1B (強建議，證據等級中)。

# 二、支氣管鏡檢查 (BAL, PSB, EBUS)

（一）支氣管鏡檢查簡介

支氣管鏡檢查，主要分為兩部分：一是保護性檢體刷拭術 (protected specimen brush or protected sheath brush, PSB)，二是支氣管肺泡灌洗 (bronchoalveolar lavage, BAL)。上述檢體之培養須定量檢測 (閾值:103 CFU/mL for PSB, 104 CFU/mL for BAL)，診斷正確約在70 ~ 80%。所獲得的結果，可提高床醫師使用抗生素用藥之正確 ^[8]。支氣管內超音波(Endobronchial ultrasound, EBUS)檢查目前尚無針對社區型肺炎的文獻報告。

有研究指出，對於社區型肺炎病人，使用支氣管鏡取樣可以增加培養陽性率 ^[9]。BAL 或 PSB 定量培養也可以增加微生物學診斷率，分別為增加 26.1% 及 36.4%，也有 27.3% 因此調整治療處方 ^[3]。也有研究發現支氣管鏡檢查針對無法咳痰病人或是治療反應不佳者，可以增加 49% 及 52% 的診斷率 ^[10]。非支氣管鏡 (nonbronchoscopic) 輔助之 BAL 檢查曾在急診室用於插管的社區型肺炎病人。即 使有些人已經接受第一劑抗生素使用，87% 接受檢查的病人會有陽性的 BAL 培養結果，然而，對照組僅有 1/3 接受氣管內管抽吸，但這些病人檢體培養均為陽性。因此對於非支氣管鏡輔助之 BAL 檢查與氣管內管抽吸孰優孰劣，目前仍不清楚 ^[11]。

與呼吸器相關肺炎不同，針對治療反應不佳的社區型肺炎無隨機試驗比較侵入性與非侵入性取樣的差異。對於治療反應不佳的社區型肺炎，支氣管鏡檢查可以提供更多診斷資訊。支氣管鏡 BAL 可以找出非感染性的原因，例如肺出血或急性嗜酸性球肺炎；BAL 也可以協助找出感染的線索，例如淋巴球比率增加的肺炎為病毒或披衣菌感染。此外經支氣管鏡切片可以得到更專一的診斷。

（二）支氣管鏡檢查適應症 ^[12]

1. 對臨床治療反應不佳的肺炎病人
2. 胸部X光顯示肺部浸潤延遲吸收
3. 感染特殊致病菌如結核菌、黴菌
4. 懷疑腫瘤
5. 異物吸入
6. 免疫功能不全病人 (如：血液腫瘤、膠原性疾病、白血球低下或器官移植之病人等)

（三）支氣管鏡檢查禁忌症 (請參閱 [3.3 院內型肺炎診斷措施: 呼吸道檢體])

（四）診斷限制 (請參閱 [3.3 院內型肺炎診斷措施: 呼吸道檢體])

（五）本節重要臨床問題

GRADE 建議等級	臨床建議內容	參考文獻
1B	支氣管鏡檢查並非社區型肺炎的常規檢查項目，建議的適應症包含：對臨床治療反應不佳的肺炎病人，胸部 X 光顯示肺部浸潤延遲吸收，感染特殊致病菌如結核菌、黴菌，懷疑腫瘤，異物吸入，或免疫功能不全病人。	[12]

# 三、氣管內管抽吸液

（一）支氣管鏡檢查簡介

對於嚴重社區型肺炎導致呼吸衰竭插管使用機械通氣之病人，都應盡速收取氣管內管抽吸液做細菌培養。其他的檢體取得方式，如以支氣管鏡輔助之 BAL、PSB，或非支氣管鏡輔助之 BAL，目前並未有足夠證據顯示可取代氣管內管抽吸液作為嚴重社區型肺炎病人之第一線處理方式。對已住院開始治療社區型肺炎後取得之檢體培養結果，其可信度會降低，尤其是革蘭氏陰性菌，須非常小心判讀是否為移生 (colonization) 菌 ^[1]。氣管內管抽吸液之培養結果，必須合併革蘭氏染 色與其他檢測(如尿液與血清之抗原或抗體檢驗)做綜合判斷。氣管內管抽吸液用於輔助診斷社區型肺炎或院內型肺炎，目前證據並未顯示有明顯不同之處，其餘原則請參見[院內型肺炎氣管內管抽吸液]章節。

# 四、其他侵入性檢查

（一）侵入性診斷工具簡介。

本章節所稱之其他侵入性診斷工具包括經皮超音波導引 (sono-guided) 及經皮電腦斷層導引 (CT-guided) 進行細針抽取 (fine needle aspiration) 或切片 (biopsy)，須由接受過特殊訓練的醫師執行。

（二）使用時機

1. 背景：一部分的社區型肺炎或院內型肺炎病人無法經由傳統的診斷工具 (如痰液鏡檢、培養或血清學檢查)確定致病菌，這些病人若是經過經驗性療法仍無法獲得臨床上的改善，侵入性診斷工具就可以考慮進行。這樣的病人通常會優先考慮使用支氣管鏡進行支氣管肺泡沖洗術或經支氣管切片以取得肺部檢體進行後續檢查。但臨床上可能有些病人或相關病灶不適合進行支氣管鏡檢查，或是經過支氣管鏡檢查後仍無法獲得明確的診斷。

2. 建議: 對免疫功能不全宿主、嚴重院內型肺炎或社區型肺炎，疑似感染非常見病原菌或抗微生物製劑治療效果不佳者，應該積極的使用進一步的侵入性診斷工具進行診斷 (如支氣管鏡檢查)，但若是病人的臨床情況 (如病灶過小)或病灶位置 (如周邊的肋膜下病灶)不適合進行支氣管鏡檢查，或經過支氣管鏡檢查後仍無法獲得正確診斷的病人，則可以考慮使用這類的其他侵入性診斷工具進行檢查。

（三）診斷價值

1. 背景：肺部經皮超音波導引穿刺切片或經皮電腦斷層導引穿刺切片與支氣管鏡相關檢查相比，可以在即時影像的導引下，更精準的針對病灶進行侵襲性檢查，此種侵入性檢查取得的檢體可以減少上呼吸道移生(colonization) 菌叢所帶來的可能汙染，所取得的檢體可以進行培養與病理鏡檢或特殊染色，進而增加診斷的正確性，或是用以排除非感染的肺部發炎，如組織化肺炎 (organizing pneumonia) 或是白血病肺浸潤疾病。整體而言，病人的可忍受度高，檢查完成率也高，但相對的檢查相關風險也較高。因此臨床醫師在進行這些侵入性診斷檢查前，應該詳細考慮進行這些侵入性診斷工具對病人所可能帶來的風險與好處，也應考慮目前所處的醫療機構是否有足夠的醫療設備與經驗進行相關檢查。

2. 建議

   1. 須由有足夠經驗的醫事人員進行，或是在有資深醫事人員指導的情形下，進行其他侵入性診斷檢查。
   2. 應詳細考慮病人是否有增加檢查風險的醫療狀況，如出血傾向、意識躁動無法配合、無法控制的咳嗽、嚴重肺氣腫與肺動脈高壓等。
   3. 超音波或電腦斷層導引穿刺切片可以用以診斷少見的肺部感染，如特殊黴菌感染。
   4. 超音波或電腦斷層導引穿刺切片可以用以診斷非感染的肺部發炎，如 organizing pneumonia或是白血病肺浸潤疾病。

（四）診斷限制

經過文獻回顧，目前現有針對社區型肺炎或院內型肺炎使用超音波導引或電腦斷層導引進行細針抽取及切片的相關研究非常有限，缺乏大型前瞻性隨機分配研究評估這些侵入性診斷工具在社區型肺炎或院內型肺炎的診斷價值，少數的回溯性研究彼此間的研究設計不一，病人族群不同，確定診斷的標準也不一樣，實難進行有系統的分析與比較。目前的研究顯示，肺部經皮超音波導引穿刺切片的敏感度為 37.8~80.8% ^[13][14]，肺部經皮電腦斷層導引穿刺切片診斷肺炎的敏感度約 25~100% ^[15][16]，整體而言，切片的敏感度會優於細針抽取。兩者的特異性約為 80~100% ^[17]。

肺部經皮穿刺細針抽取或切片的併發症包括氣胸、出血、感染、空氣栓塞等，其中以氣胸與出血的機率較高。過去報告氣胸的發生率在超音波或電腦斷層 導引穿刺切片約為 5~30% ^[18][19]，需要胸管引流的比例約為 1~15% ^[20][21]，切片的氣胸發生率會高於細針抽取，與氣胸相關的危險因子包括病灶的大小、是否貼近胸壁、病人有無肺氣腫，是否使用正壓呼吸器，切片的次數等。

肺出血的發生率在超音波或電腦斷層導引穿刺切片約 4~27% ^[22][23]，有明顯咳血症狀的病人約 4% ^[22][23]。與咳血相關的危險因子包括較小的病灶，較長的穿刺路徑，沒有肋膜積水與穿刺的次數等。

建議：

1. 整體而言，經皮超音波導引細針抽取切片及經皮電腦斷層導引細針抽取切片是特異度高，敏感度中等的檢查。
2. 此類侵入性診斷工具相關的併發症發生率並不低，臨床醫師在檢查前須仔細評估病人接受檢查好處與風險，並在檢查後小心追蹤病人可能發生的併發症。

（五）本節重要臨床問題

GRADE 建議等級	臨床建議內容	參考文獻
1C	與支氣管鏡檢查相比，對於較小的病灶或是位置較為周邊的病灶，應可優先考慮使用經皮超音波導引細針抽取切片或經皮電腦斷層導引細針抽取切片，對肺炎進行診斷。	[13][14][15][16]

1. 與支氣管鏡相比，經皮超音波導引細針抽取切片或經皮電腦斷層導引細針抽取切片對於較小的病灶或是位置較為周邊的病灶有較高的診斷率。

關於比較支氣管鏡與超音波或電腦斷層導引穿刺切片在肺炎的診斷率，文獻上並沒有找到任何前瞻性隨機分配研究或是觀察性研究探討這個問題，因此只能以專家意見的方式進行討論。我們認為對於散在性廣泛性病灶，應比較適合使用支氣管鏡肺泡沖洗術、保護性檢體刷拭術或切片進行診斷，而對於較小的病灶或是位置較為周邊的病灶，應可優先考慮使用經皮超音波導引細針抽取切片或經皮電腦斷層導引細針抽取切片，對肺炎進行診斷。由於發生相關併發症的比例並不低，因此決定進行這些侵入性診斷檢查時，應慎選病人，檢查前詳細做好評估，以盡量減少併發症發生的機會。

# 五、參考文獻

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# 2-5 治療評估及診斷流程

# 一、初始治療穩定 (clinical stability) 的診斷標準 ^[1]：

符合下列六項條件：體溫 < 37.8 °C，心跳 < 100/分鐘，呼吸速率 < 24/分 鐘，收縮壓 > 90 mmHg，血氧飽和度 > 90% (FiO2：21%)，能經口進食，意識正常 。

# 二、初始治療失敗定義 ^[2][3][4]：

(一)社區型肺炎:符合社區型肺炎定義之病人

具備下列任一臨床狀況即認定為治療失敗：

1. 門診病患：已於門診接受抗生素治療，後因抗藥性或臨床療效不佳而需要調整抗生素或住院治療。

2. 住院病患：

   1. 早期失敗：住院病人經抗生素治療，72小時內出現臨床惡化(clinical deterioration)，生命徵象不穩定，如持續性發燒、休克、呼吸情況惡化甚至衰竭或死亡。
   2. 晚期失敗：住院病人經抗生素治療，超過72小時後出現臨床惡化 (clinical deterioration)， 生命徵象不穩定，如持續性發燒、休克、呼吸情況惡化甚至衰竭或死亡。

# 三、處置建議

治療失敗時應再次評估診斷是否正確以及是否是因為感染導致的併發症引起的治療失敗。一般來說，感染症病人於初始治療須一段時間觀察反應。治療反應會因為疾病以及病人因素有所不同，目前文獻上 ^[1] 以三天作為分界線。

此外，肺炎為臨床診斷，其他疾病也可能有類似肺炎之表現。過去文獻指出，有約 12% 病患在治療過程中無法對抗生素有反應，後來證實為非感染之臨床 情況 ^[2][5]。另外心臟衰竭合併肺水腫甚至是非感染性的血管炎有時也會被誤認為肺炎而進行肺炎的治療時，爾後會有治療反應不佳之情況發生。故治療失敗時應再次評估診斷是否正確以及是否是因為感染導致的併發症引起的治療失敗。表 2.5.1 為常見反應不佳之原因之整理。

# 表 2.5.1 社區型肺炎治療失敗的原因^[1][6]

註：BOOP, bronchiolitis obliterans organizing pneumonia 阻塞性細支氣管炎

（一）再次詳細詢問病史以及身體檢查評估 (見圖 2.5.1 及圖 2.5.2)

如果發生治療反應不佳時，應再次詢問病史，包含 TOCC (travel 旅遊史、 occupation 職業史、contact 接觸史、cluster 群聚感染)，並再一次進行身體檢查評估是否有新的病灶，例如：呼吸音變低沉暗示有肋膜積水需要做進一步化驗等 ^[4]。病史與相關病原如表2.5.2：

# 表 2.5.2 病史與病原菌的相關性 ^[1]

（二）宿主因素以及除細菌以外病原，包括病毒，黴菌及結核菌之可能性。

黴菌感染危險因子最重要為宿主因素，例如：血球低下，而非血球低下黴菌感染危險因子包括：長期大量使用類固醇，肺阻塞，肝硬化，住加護病房超過一星期，後天免疫缺乏症候群，肺移植等 ^{[9][10][11][12][13]} 。

其他宿主因素造成社區型肺炎疾病嚴重度增加或是治療失敗風險包括：年紀大，有喝酒或是抽菸 ^[3][14]，一開始即為多葉性肺炎或有合併膿胸或是菌血症者，脾臟切除 ^[15]，患有惡性腫瘤，患有神經學相關之疾病包含腦血管病變多發性硬化症，腦內腫瘤，退化性病變 ^[5][16]以及免疫抑制患者 ^[17]。

（三）實驗室檢驗

1. 在治療失敗時，可考慮進行抽血檢驗 C-反應蛋白 (C-reactive protein, CRP) 或是前降鈣素 (procalcitonin, PCT) 搭配臨床作為臨床鑑別診斷之工具。不建議單獨只憑 CRP、PCT 來當作治療或是追蹤的單一考量。當治療失敗時，如果病患呈現低 CRP 或是低 PCT 時，則需要再考慮其他鑑別診斷 ^[18][19]。 且如果已經認為是感染相關治療失敗時不建議持續追蹤 CRP 跟 PCT 作為治療之成效評估。

2. 必要時進行藥物濃度監測。治療失敗時應考慮藥物動力學之影響，有可能是藥物濃度不足造成治療失敗，尤其是使用胺基醣苷類抗 (aminoglycosides) 或萬古黴素 (vancomycin) 時需監測藥物濃度 ^[20]。

3. 如果一開始沒有進行微生物抗原或是抗體測試時可考慮尿液抗原或血清學等臨床檢驗，包括：肺炎鏈球菌以及退伍軍人症尿液抗原檢驗 (urinary antigen tests for Streptococcus pneumoniae and Legionella pneumophila)，肺炎黴漿菌抗體檢驗 (Mycoplasma pneumoniae antibody)，和退伍軍人症血清抗體測定 (Legionella antibody test )。

4. 重新收集痰液作革蘭氏染色及病原菌培養 (Good Practice)。

（四）影像學檢查

在治療失敗時可以考慮使用影像檢查，包括胸部 X 光，胸部超音波以及胸部電腦斷層 ^[4]。

（五）支氣管鏡檢查

在治療反應不佳患者，支氣管鏡可以搭配肺泡灌洗術及切片，提供更多的資訊，以協助鑑別診斷。(見 2.4. 診斷措施 (二)：呼吸道檢體)

# 圖 2.5.1 社區型肺炎診斷流程

a 若無胸部X光片，可由臨床症狀判斷
b 若因共病，家庭照顧困難等因素，可考慮住院治療

# 圖 2.5.2 社區型肺炎初始治療失敗診斷處置建議

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# 2-6-1 一般預防

# 一、手部衛生（洗手）及戴口罩

手部衛生(洗手)對於預防院內感染及避免抗藥性細菌散布佔有非常重要的地位 ^[1]。但是對於社區型肺炎的預防證據就不如院內感染那麼充分。肺炎的病原菌，特別是病毒，主要是藉由飛沫傳播及碰觸病菌污染的物體表面，以雙手為媒介，接觸到鼻腔或口咽。所以理論上手部衛生(洗手)應可有效減少呼吸道疾病及肺炎產生。雖然有隨機對照試驗 (randomized, controlled trials, RCT) 及前瞻觀察性的研究 (prospective observational study)，但是都侷限於特定的族群。例如：在一個巴基斯坦鐵皮屋住民進行研究，發現洗手對五歲以下幼童可以減少 50% (95%CI: 34 64%) 的肺炎風險 ^[2]。另一號稱是針對一般社區民眾的隨機對照試驗 (RCT)，以大學教職員及州市政府員工做為一般民眾族群的代表，發現每天洗手五次以上的實驗組相較於對照組的感冒、發燒比例有顯著下降，雖說是一般族群，其實應屬社會的中產階級，且兩組分別各僅 64 人及 65 人 ^[3]。以上這些受試者對於實驗措施的順應性及問卷的信度都有值得商榷之處。但是 2006 年 ^[4]及 2008 年 ^[5]分別有兩篇文章針對洗手對預防呼吸道疾病感染進行綜合分析 (meta-analysis)，發現雖然有上述缺點，洗手可減少 16~21% 的呼吸道感染 ^[4][5]。

# 二、戒菸 (Smoking Cessation)

# 三、空氣汙染

# 四、吞嚥困難與吸入性肺炎

# 五、營養與運動

# 六、參考文獻

# 2-6-2

# 2-7 治療

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