台灣肺炎診治指引

第一章：肺炎定義

重點提要

本節探討肺炎定義，包含社區型肺炎（CAP）、院內型肺炎（HAP）、呼吸器相關肺炎（VAP）和健康照護相關肺炎（HCAP）的概念，亦提醒注意呼吸照護病房肺炎（Pneumonia in respiratory care ward）的特點。由於台灣特有的健保制度及長照政策長期照護機構普及和醫療資源頻繁使用，本指引特別區分健康照護相關肺炎，包括血液透析相關肺炎（HDAP）和安養中心相關肺炎（NHAP）。

主編：方文豐、盛望徽
副編：盧柏樑、湯宏仁、劉偉倫

一、肺炎定義
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肺炎為病患（包括兒童、免疫不全病宿主）下呼吸道肺部實質等處，受到病原菌（包括細菌、病毒、黴菌、真菌、結核菌等）感染之肺部發炎。 肺炎之操作型定義如下：

（一）病人具有急性下呼吸道症狀 [1]，例如包括咳嗽以及至少下列一項症狀：有（膿）痰、氣促、喘鳴、胸部不適或胸痛。

（二）不論有無胸腔影像設備的狀況 [2]，需具備以下條件：

  1. 新的胸腔病徵，如：聽診之異常（支氣管音，加上／或是局部囉音）、叩診之異常（濁音、實音）等等。
  2. 至少一項系統性病徵，如：發燒（大於攝氏 38 度）、出汗、寒顫、或其他非特異性症狀（頭痛、肌肉痠痛、食慾差、疲倦等）。
  3. 症狀非導因於其他之診斷，如：氣喘、鼻竇炎。

（三）在有胸腔影像設備的狀況（胸部 X 光或胸部電腦斷層），需具備以下條件：

  1. 新出現或進展之肺浸潤。
  2. 此影像學表現非因其他懷疑之診斷，如：肺水腫、肺栓塞。

二、社區型肺炎
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Community-acquired pneumonia, CAP

當患者在社區內發生之肺炎，稱為社區型肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）。若病情嚴重到須住進加護病房 [3] 或併發器官衰竭敗血症 [4] 則屬嚴重社區型肺炎（severe CAP）[5]。

三、院內型肺炎
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Hospital-acquired pneumonia, HAP

住院 48 小時以後，或距上次住院結束後 14 天內發生之肺炎 [6][7]，治療需考慮病患之共病 [8]，住院過程及當地常見菌種 [9] 及抗藥性菌種 [10] 之可能。

四、呼吸器相關肺炎
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Ventilator-associated pneumonia, VAP

使用侵襲性呼吸器（例如使用氣管內管連接病人和呼吸器）48 小時以後產生的院內肺炎 [6][7][11][12]

五、健康照護相關肺炎
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Healthcare-associated pneumonia, HCAP

健康照護相關肺炎是指肺炎病人有下列情況者稱之：在 90 天內曾在急性病院住院大於二天以上者、住在安養院或長期照護機構者、30 天內接受針劑抗生素、化學治療、傷口照護以及洗腎的病人 [13]。這些病人得到肺炎應考慮多重抗藥性菌株感染 [14]。雖然 2016 年美國感染症醫學會 (Infectious Diseases Society of America, IDSA）及美國胸腔學會 (American Thoracic Society, ATS）公布的院內型肺炎治療指引已經將健康照護相關肺炎的概念移除掉，他們認為健康照護相關肺炎可歸併於社區型肺炎治療指引 [7]。然而，考量台灣特有的全民健康保險系統及長期照護機構的普及和醫療資源頻繁使用情形，特別將醫療照護相關肺炎的概念保留於本治療指引。

針對健康照護相關肺炎中的血液透析相關肺炎（hemodialysis-associated pneumonia, HDAP），安養中心相關肺炎（nursing home-acquired pneumonia, NHAP）進一步描述。

（一）血液透析相關肺炎（HDAP） 末期腎臟病人接受血液透析常面臨相關的感染問題，其中包括肺炎 [15]。有使用血液透析病患產生之肺炎稱之血液透析相關肺炎 [16]，相關肺炎的死亡率比一般族群肺炎的死亡率高 [17]。然而，目前關於血液透析相關肺炎致病菌的微生物學特性及患者的臨床特徵資訊相當有限。血液透析族群容易得到 methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA）的移生並增加後續發生感染的風險 [18]。然而，MRSA 肺炎在血液透析族群的發生率在各個研究中並不一致。必須透過更進一步研究才能釐清 MRSA 在血液透析相關肺炎的風險。

（二）安養中心相關肺炎（NHAP） 有些健康照護相關肺炎病人雖然沒有住院，但因常常進出醫療院所，或因住在慢性照護機構，故使該些病人感染抗藥性菌之風險有上升之可能 [13]。住在安養中心以後產生的肺炎，稱之安養中心相關肺炎（NHAP）[19][20]，台灣長期照護機構住民中，有些只是單純因衰老需照顧而居住於機構內，但有些卻是長期臥病在床，且需依賴長期管路維持生理機能，故可知機構內之住民身體狀況差異甚大，罹患肺炎之原因並不相同，控制其原本之潛在疾病更是肺炎治療中需要注意之事項。

六、呼吸照護病房肺炎
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Pneumonia in respiratory care ward，RCW

在 RCW 照護期間所發生的肺炎 [21]。如病患有使用氣管內管或氣切，則歸類為 VAP。若是由醫院轉入 RCW 14 天內發生之肺炎，其菌種接近院內型肺炎，若由醫院轉入 RCW 超過 14 天發生之肺炎，則菌種會接近病人所在 RCW 流行菌種。

七、參考文獻
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  1. Wunderink RG, Waterer GW. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2014;370(19):1863. ↩︎

  2. Postma DF, Van Werkhoven CH, Van Elden LJ, et al. Antibiotic treatment strategies for community-acquired pneumonia in adults. N Engl J Med 2015;372(14):1312-23. ↩︎

  3. Fang WF, Yang KY, Wu CL, et al. Application and comparison of scoring indices to predict outcomes in patients with healthcare-associated pneumonia. Crit Care 2011;15(1):R32. ↩︎

  4. Fang WF, Douglas IS, Chen YM, et al. Development and validation of immune dysfunction score to predict 28-day mortality of sepsis patients. PLoS One 2017;12(10):e0187088. ↩︎

  5. Tseng CC, Fang WF, Leung SY, et al. Impact of serum biomarkers and clinical factors on intensive care unit mortality and 6-month outcome in relatively healthy patients with severe pneumonia and acute respiratory distress syndrome. Dis Markers 2014;2014:804654. ↩︎

  6. Torres A, Niederman MS, Chastre J, et al. International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 2017;50(3):1700582. ↩︎ ↩︎

  7. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 2016;63(5):e61-e111. ↩︎ ↩︎ ↩︎

  8. Fang WF, Chen YM, Lin CY, et al. Immune profiles and clinical outcomes between sepsis patients with or without active cancer requiring admission to intensive care units. PLoS One 2017;12(7):e0179749. ↩︎

  9. Tseng CC, Fang WF, Huang KT, et al. Risk factors for mortality in patients with nosocomial Stenotrophomonas maltophilia pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30(12):1193-202. ↩︎

  10. Chen YM, Fang WF, Kao HC, et al. Influencing factors of successful eradication of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii in the respiratory tract with aerosolized colistin. Biomed J 2014;37(5):314-20. ↩︎

  11. Tseng CC, Liu SF, Wang CC, et al. Impact of clinical severity index, infective pathogens, and initial empiric antibiotic use on hospital mortality in patients with ventilator-associated pneumonia. Am J Infect Control 2012;40(7):648-52. ↩︎

  12. Huang KT, Tseng CC, Fang WF, et al. An early predictor of the outcome of patients with ventilator-associated pneumonia. Chang Gung Med J 2010;33(3):274-82. ↩︎

  13. American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(4):388-416. ↩︎ ↩︎

  14. Wu CL, Ku SC, Yang KY, et al. Antimicrobial drug-resistant microbes associated with hospitalized community-acquired and healthcare-associated pneumonia: a multi-center study in Taiwan. J Formos Med Assoc 2013;112(1):31-40. ↩︎

  15. Berman SJ, Johnson EW, Nakatsu C, et al. Burden of infection in patients with end-stage renal disease requiring long-term dialysis. Clin Infect Dis 2004;39(12):1747-53. ↩︎

  16. Lee JH, Moon JC. Clinical characteristics of patients with hemodialysis-associated pneumonia compared to patients with non-hemodialysis community-onset pneumonia. Respir Med 2016;111:84-90. ↩︎

  17. Slinin Y, Foley RN, Collins AJ. Clinical epidemiology of pneumonia in hemodialysis patients: the USRDS waves 1, 3, and 4 study. Kidney Int 2006;70(6):1135-41. ↩︎

  18. Zacharioudakis IM, Zervou FN, Ziakas PD, et al. Meta-analysis of methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization and risk of infection in dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2014;25(9):2131-41. ↩︎

  19. Lim CW, Choi Y, An CH, et al. Facility characteristics as independent prognostic factors of nursing home-acquired pneumonia. Korean J Intern Med 2016;31(2):296-304. ↩︎

  20. Dhawan N, Pandya N, Khalili M, et al. Predictors of mortality for nursing home-acquired pneumonia: a systematic review. Biomed Res Int 2015;2015:285983. ↩︎

  21. Chang YC, Huang KT, Chen YM, et al. Ventilator Dependence Risk Score for the Prediction of Prolonged Mechanical Ventilation in Patients Who Survive Sepsis/Septic Shock with Respiratory Failure. Sci Rep 2018;8(1):5650. ↩︎

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