第三章:院內型肺炎

3-6-1 院內型肺炎及呼吸器相關肺炎之經驗性抗生素治療

重點提要

院內型肺炎及呼吸器相關肺炎之經驗性抗生素選擇,經評估多重抗藥性風險高低及病人嚴重度和死亡風險,可選擇單方或是合併兩種抗綠膿桿菌抗生素使用。近年多重抗藥性桿菌如鮑氏不動桿菌肺炎和碳青黴烯類(carbapenem)抗藥細菌增多且治療困難,建議可考慮靜脈注射合併吸入多粘菌素類(polymyxin, e.g. colistin)抗生素治療。最新研究顯示抗生素療程可以縮短為七日不影響預後,且可減少後續多重抗藥性菌種感染的機會。目前降階則建議在藥物敏感測試結果確定後再評估調整並降階抗生素。

主編:張峰義,陳垚生
副編:梁信杰,劉偉倫

對於院內型肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)及呼吸器相關肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)之經驗性抗生素選擇,必須依據病人臨床狀況以及該醫療院所或單位的相關流行病學資料來決定,需考慮的因素包括病人是否有多重抗藥性細菌感染的可能(相關風險詳見表 3.6.1.1),該醫療院所或單位最常見的菌株及其藥物敏感性分布情形,以及病況的危急程度等。綜合這些因素我們作出以下建議(詳細抗生素使用建議請參見表 3.6.1.2):

一、若多重抗藥性細菌感染的風險較低,我們建議選擇單一抗綠膿桿菌的抗生素作經驗性治療 [1][2]

(一)可能感染多重抗藥性細菌之危險因子請參見表 3.6.1.1

(二)若是該單位常見退伍軍人菌桿菌(Legionella pneumophila)感染,可考慮加上抗退伍軍人菌之抗生素使用(如 macrolides, fluroquinolones)。

二、若病人之血行動力學狀況(hemodynamic status)不穩定、短期死亡風險高、或是多重抗藥性微生物感染風險高,則建議可合併使用兩種不同類別的抗綠膿桿菌抗生素使用 [1][2]

(一)2016 年有一篇針對呼吸器相關肺炎之隨機對照試驗(randomized controlled trial)所作之系統性回顧(systematic review)發現,不管經驗性療法使用單一或合併兩種抗生素,不論在死亡率、治癒率、或是副作用發生率上都沒有統計學上的差異 [3]。然而,這篇文章所納入的隨機對照試驗裡,均已排除血行動力學狀況不穩定的病人以及多重抗藥性細菌感染風險高的病人。因此若是遇到這類的病人時,需端視個別臨床狀況及當地流行病學資料針酌選擇單一或合併抗生素治療。

(二)避免廣泛使用多黏菌素(colistin)作為經驗性治療,應儘量限於多重抗藥性風險極高的病人、之前曾培養出多重抗藥鮑氏不動桿菌的病人、或之前曾培養出碳青黴烯(carbapenem)抗藥性細菌的病人使用 [1][2]

(三)由於抗甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)感染比例在台灣並不算高,我們不建議例行性給予治療抗 MRSA 之抗生素。但若是病人之前曾培養出 MRSA,或是該醫療單位 MRSA 菌感染的風險較高時,可考慮經驗性加上治療 MRSA 的藥物。

表 3.6.1.1 感染多重抗藥性細菌肺炎之危險因子

table 3.6.1.1 Reference: [1][2]

表 3.6.1.2 經驗性抗生素使用建議

table 3.6.1.2 *病況嚴重、深部感染、或是該醫療單位細菌對醣肽類(glycopeptides)抗生素的最小抑制濃度(minimum inhibitory concentration)偏高時,可考慮給予高劑量(12mg/kg/day)的壁黴素(teicoplanin)治療。

3-6-2 院內型肺炎及呼吸器相關肺炎之已知病原菌抗生素治療

詳細的抗生素使用建議見表 3.6.2.1

一、如何治療綠膿桿菌引起之院內型肺炎/呼吸器相關肺炎?

若是病人的血行動力學狀況穩定,我們建議依據藥物敏感試驗給予單一有效的抗生素。若是病人的血行動力學狀況不穩定,可以考慮合併給予兩種有效的抗生素治療 [1]

二、如何治療鮑氏不動桿菌引起之感染肺炎/呼吸器相關肺炎?

(一)若是病人的血行動力學狀況穩定,且非多重抗藥之鮑氏不動桿菌感染,我們建議依據藥物敏感試驗給予單一有效的抗生素 [1]

(二)若是病人的血行動力學狀況不穩定,或是多重抗藥鮑氏不動桿菌感染只對多粘菌素類(polymyxin, e.g. colistin)的抗生素有效,我們建議給予靜脈注射加上吸入使用的多粘菌素治療 [1],並且可以考慮加上額外靜脈注射的 imipenem/cilastatin、meropenem、或是 ampicillin/sulbactam [4]。有一篇隨機對照試驗研究指出合併使用碳青黴烯類(carbapenem)的抗生素治療 對於碳青黴烯類抗藥微生物感染之預後沒有幫助,但該篇研究中鮑氏不動桿菌的最小抑制濃度偏高,且不是完全針對肺炎所設計,因此仍需更進一步的資料佐證 [5]

三、如何治療碳青黴烯類抗藥(Carbapenem-resistant)細菌感染引起之肺炎或呼吸器相關肺炎?

大多數碳青黴烯類抗藥(carbapenem-resistant)細菌只對多粘菌素類(polymyxins)抗生素有效,因此若是病人的血行動力學狀況穩定,我們建議靜脈注射加上吸入使用的多粘菌素治療 [1][2]。若是病人的血行動力學狀況不穩定,我們建議靜脈注射加上吸入使用的多粘菌素治療,並且可以考慮加上額外靜脈注射的 imipenem/cilastatin 或是 meropenem。有一篇隨機對照試驗研究指出合併使用碳青黴烯類的抗生素治療對於碳青黴烯類抗藥微生物感染之預後沒有幫助,但該篇研究主要的致病菌是鮑氏不動桿菌(Acinetobacter baumannii),且不是完全針對肺炎所設計,因此仍需更進一步的資料佐證 [5]

表 3.6.2.1 針對性抗生素使用建議

table 3.6.2.1

四、治療時間及降階治療建議

肺炎類別 治療時間
院內型肺炎
呼吸器相關肺炎
7 天

(一)院內型肺炎及呼吸器相關肺炎

有兩篇針對多個隨機對照試驗研究的整合分析發現,7 天的抗生素治療呼吸器相關肺炎相較於更長時間的治療對預後並沒有差別,且有較不會造成後續抗藥性微生物的感染;但若是治療非葡萄糖發酵之革蘭式陰性菌(如綠膿桿菌或鮑氏不動桿菌等)引起的肺炎,只給予 7 天治療可能會有較高的復發率 [6][7]。因此我們建議在一般情況下給予 7 天的抗生素治療,但仍需根據感染菌種、病人是否有免疫不全疾病、病人是否有結構性肺病變、一開始使用的經驗性抗生素是否有效、以及其他的臨床狀況來調整治療時間 [2]

降階治療與否對於院內型肺炎的預後好壞仍有爭議,有一篇隨機對照試驗顯示對預後無統計學上的差異,而其他回溯性的研究則顯示預後有好有壞 [1][8]。然而依據現有的證據,配合抗生素管理計畫的原則,我們還是建議在藥物敏感測試結果確定之後給予降階治療。

五、參考文獻


  1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 2016;63(5):e61-e111. ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎

  2. Torres A, Niederman MS, Chastre J, et al. International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 2017;50(3). ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎

  3. Arthur LE, Kizor RS, Selim AG, et al. Antibiotics for ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev 2016;10:CD004267. ↩︎

  4. Kengkla K, Kongpakwattana K, Saokaew S, et al. Comparative efficacy and safety of treatment options for MDR and XDR Acinetobacter baumannii infections: a systematic review and network meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2018;73(1):22-32. ↩︎

  5. Paul M, Daikos GL, Durante-Mangoni E, et al. Colistin alone versus colistin plus meropenem for treatment of severe infections caused by carbapenem-resistant Gram-negative bacteria: an open-label, randomised controlled trial. Lancet Infect Dis 2018;18(4):391-400. ↩︎ ↩︎

  6. Pugh R, Grant C, Cooke RP, et al. Short-course versus prolonged-course antibiotic therapy for hospital-acquired pneumonia in critically ill adults. Cochrane Database Syst Rev 2015(8):CD007577. ↩︎

  7. Dimopoulos G, Poulakou G, Pneumatikos IA, et al. Short- vs long-duration antibiotic regimens for ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Chest 2013;144(6):1759-67. ↩︎

  8. Souza-Oliveira AC, Cunha TM, Passos LB, et al. Ventilator-associated pneumonia: the influence of bacterial resistance, prescription errors, and de-escalation of antimicrobial therapy on mortality rates. Braz J Infect Dis 2016;20(5):437-43. ↩︎