第二章:社區型肺炎

2-4 診斷措施(二):呼吸道檢體

重點提要

社區型肺炎診斷方式可分為非侵入性檢查:如痰液鏡檢與培養及嚴重社區型肺炎接受插管病人之氣管內管抽吸液鏡檢與培養;與侵入性檢查:包含支氣管鏡檢查、經皮超音波導引及經皮電腦斷層導引細針抽取或切片等。在肺炎治療前應取得良好品質的檢體,並將其快速送至實驗室進行痰液鏡檢與培養;插管病人之氣管內管抽吸液診斷價值與院內型肺炎原則相同;侵入性檢查使用時機主要為臨床治療效果不佳、影像學改善不明顯、懷疑特殊病原菌、或是懷疑其他非感染性病因等。

主編:陽光耀
副編:劉永慶

一、痰液鏡檢與培養

(一)痰液鏡檢的價值

國際所有的治療準則皆建議所有的社區型肺炎的病人都應該進行痰液的鏡檢 [1][2],也就是革蘭氏染色(Gram stain)。Gram stain 的臨床價值主要來自於對初始病原菌的診斷,舉例而言當染色中發現金黃色葡萄球菌或是革蘭氏陰性桿菌的形態,它們皆不是常見的社區型肺炎致病菌,如此可以使我們能及時給予合適的抗生素治療。從染色中若發現主要(predominant)菌種(係指在一個環境中,其中主要的微生物菌群),且具有典型型態的細菌染色結果,再配合細菌培養的結果,就可以較明確的診斷出此次社區型肺炎的致病菌為何。但臨床上有許多的病人無法咳痰或是無法在一開始就提供痰液送檢,此時就有賴氣管內管的抽吸液或是經支氣管鏡取得的下呼吸道檢體來做鏡檢及培養。

痰液鏡檢最主要的問題是痰液檢體的品質,以及必須快速的送到實驗室處理。檢體應於兩小時內送至實驗室,若無法及時運送,可儲存於 2~8°C,但勿超過 24 小時。痰液鏡檢的診斷率會因痰液收集前的抗生素使用而減低,但最近的研究顯示在菌血性的肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae)肺炎的案例中,在抗生素使用的 10 小時內,其痰液鏡檢診斷價值沒有顯著的降低 [3]。另外一個研究顯示在肺炎鏈球菌以及卡他莫拉菌(Moraxella catarrhalis)的肺炎病人,使用有效的抗生素一小時後,就可以看到細菌量的快速下降 [4]。一個來自希臘的研究發現,痰液鏡檢對肺炎鏈球菌肺炎的診斷敏感性為 82%,對金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)肺炎的診斷敏感性為 79%,對流感嗜血桿菌(Haemophilus influenzae)肺炎的診斷敏感性為 79%,對其他革蘭氏陰性桿菌肺炎的診斷敏感性為 78%,診斷的特異性為 93~96%,此研究顯示痰液鏡檢在早期診斷社區型肺炎的致病菌,是個可靠的工具 [5]。另一個結合社區型肺炎以及健康照護相關肺炎的研究,痰液鏡檢對肺炎鏈球菌肺炎的診斷敏感性則為 62.5%,對流感嗜血桿菌肺炎的診斷敏感性為 60.9%,對綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa)肺炎的診斷敏感性為 22.2%,對金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)肺炎的診斷敏感性為 9.1%,但是整體對上述細菌診斷的特異性為 91.5~100% [6]

非典型病原菌,例如 Mycoplasma pneumoniaeChlamydophila pneumoniaeLegionella species 以及呼吸道病毒,它們皆無法從痰液鏡檢及一般培養中發現,換言之若 Gram stain 下是發炎的痰液但沒有病原菌,就該考慮到上述的非典型病原菌。

(二)痰液培養的價值 痰液培養的敏感性及特異性容易受到上呼吸道移生的菌叢所影響,痰液培養的結果若是和先前的 Gram stain 結果相符,就更有助於致病菌的確立。

(三)本節重要臨床問題

GRADE 建議等級 臨床建議內容 參考文獻
1B 所有的病人如果能取得良好品質的檢體以及檢體能快速送至實驗室,在治療前痰液都應進行 Gram stain 以及培養。 [1][2]
  1. 所有的病人都要在治療前接受痰液的革蘭氏染色(Gram stain)以及培養
    美國感染症醫學會(Infectious Diseases Society of America, IDSA)2007 年 的社區型肺炎準則1建議如果能取得良好品質的痰液檢體以及檢體能快速送至實驗室,病人治療前應接受痰液的 Gram stain 以及培養。歐洲臨床微生物及感染症醫學會(European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, ESCMID)2011 年的準則 [2]也是建議所有病人如果有膿性(purulent)的痰液,且痰液檢體能快速運送至實驗室的前提下,都應該接受痰液的 Gram stain 以及培養,此為一致性的建議等級。綜合新的一些文章,本指引給予 1B(強建議,證據等級中)。

二、支氣管鏡檢查(BAL, PSB, EBUS)

(一)支氣管鏡檢查簡介

支氣管鏡檢查,主要分為兩部分:一是保護性檢體刷拭術(protected specimen brush or protected sheath brush, PSB),二是支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage, BAL)。上述檢體之培養須定量檢測(閾值:103 CFU/mL for PSB, 104 CFU/mL for BAL),診斷正確約在70 ~ 80%。所獲得的結果,可提高臨床醫師使用抗生素用藥之正確 [7]。支氣管內超音波(Endobronchial ultrasound, EBUS)檢查目前尚無針對社區型肺炎的文獻報告。

有研究指出,對於社區型肺炎病人,使用支氣管鏡取樣可以增加培養陽性率 [8]。BAL 或 PSB 定量培養也可以增加微生物學診斷率,分別為增加 26.1% 及 36.4%,也有 27.3% 因此調整治療處方 [9]。也有研究發現支氣管鏡檢查針對無法咳痰病人或是治療反應不佳者,可以增加 49% 及 52% 的診斷率 [10]。非支氣管鏡(nonbronchoscopic)輔助之 BAL 檢查曾在急診室用於插管的社區型肺炎病人即使有些人已經接受第一劑抗生素使用,87% 接受檢查的病人會有陽性的 BAL 培養結果,然而,對照組雖僅有 1/3 接受氣管內管抽吸,但這些病人檢體培養均為陽性。因此對於非支氣管鏡輔助之 BAL 檢查與氣管內管抽吸孰優孰劣,目前仍不清楚 [11]

與呼吸器相關肺炎不同,針對治療反應不佳的社區型肺炎無隨機試驗比較侵入性與非侵入性取樣的差異。對於治療反應不佳的社區型肺炎,支氣管鏡檢查可以提供更多診斷資訊。支氣管鏡 BAL 可以找出非感染性的原因,例如肺出血或急性嗜酸性球肺炎;BAL 也可以協助找出感染的線索,例如淋巴球比率增加的肺炎為病毒或披衣菌感染。此外經支氣管鏡切片可以得到更專一的診斷。

(二)支氣管鏡檢查適應症 [12]

  1. 對臨床治療反應不佳的肺炎病人
  2. 胸部X光顯示肺部浸潤延遲吸收
  3. 感染特殊致病菌如結核菌、黴菌
  4. 懷疑腫瘤
  5. 異物吸入
  6. 免疫功能不全病人(如:血液腫瘤、膠原性疾病、白血球低下或器官移植之病人等)

(三)支氣管鏡檢查禁忌症 (請參閱 3.3 院內型肺炎診斷措施:呼吸道檢體

(四)診斷限制 (請參閱 3.3 院內型肺炎診斷措施:呼吸道檢體

(五)本節重要臨床問題

GRADE 建議等級 臨床建議內容 參考文獻
1B 支氣管鏡檢查並非社區型肺炎的常規檢查項目,建議的適應症包含:對臨床治療反應不佳的肺炎病人,胸部 X 光顯示肺部浸潤延遲吸收,感染特殊致病菌如結核菌、黴菌,懷疑腫瘤,異物吸入,或免疫功能不全病人。 [12]

三、氣管內管抽吸液

對於嚴重社區型肺炎導致呼吸衰竭插管使用機械通氣之病人,都應盡速收取氣管內管抽吸液做細菌培養。其他的檢體取得方式,如以支氣管鏡輔助之 BAL、PSB,或非支氣管鏡輔助之 BAL,目前並未有足夠證據顯示可取代氣管內管抽吸液作為嚴重社區型肺炎病人之第一線處理方式。對已住院開始治療社區型肺炎後取得之檢體培養結果,其可信度會降低,尤其是革蘭氏陰性菌,須非常小心判讀是否為移生(colonization)菌 [1]。氣管內管抽吸液之培養結果,必須合併革蘭氏染 色與其他檢測(如尿液與血清之抗原或抗體檢驗)做綜合判斷。氣管內管抽吸液用於輔助診斷社區型肺炎或院內型肺炎,目前證據並未顯示有明顯不同之處,其餘原則請參見[院內型肺炎氣管內管抽吸液]章節。

四、其他侵入性檢查

(一)侵入性診斷工具簡介。

本章節所稱之其他侵入性診斷工具包括經皮超音波導引(sono-guided)及經皮電腦斷層導引(CT-guided)進行細針抽取(fine needle aspiration)或切片(biopsy),須由接受過特殊訓練的醫師執行。

(二)使用時機

  1. 背景:一部分的社區型肺炎或院內型肺炎病人無法經由傳統的診斷工具(如痰液鏡檢、培養或血清學檢查)確定致病菌,這些病人若是經過經驗性療法仍無法獲得臨床上的改善,侵入性診斷工具就可以考慮進行。這樣的病人通常會優先考慮使用支氣管鏡進行支氣管肺泡沖洗術或經支氣管切片以取得肺部檢體進行後續檢查。但臨床上可能有些病人或相關病灶不適合進行支氣管鏡檢查,或是經過支氣管鏡檢查後仍無法獲得明確的診斷。

  2. 建議:對免疫功能不全宿主、嚴重院內型肺炎或社區型肺炎,疑似感染非常見病原菌或抗微生物製劑治療效果不佳者,應該積極的使用進一步的侵入性診斷工具進行診斷(如支氣管鏡檢查),但若是病人的臨床情況(如病灶過小)或病灶位置(如周邊的肋膜下病灶)不適合進行支氣管鏡檢查,或經過支氣管鏡檢查後仍無法獲得正確診斷的病人,則可以考慮使用這類的其他侵入性診斷工具進行檢查。

(三)診斷價值

  1. 背景:肺部經皮超音波導引穿刺切片或經皮電腦斷層導引穿刺切片與支氣管鏡相關檢查相比,可以在即時影像的導引下,更精準的針對病灶進行侵襲性檢查,此種侵入性檢查取得的檢體可以減少上呼吸道移生(colonization)菌叢所帶來的可能汙染,所取得的檢體可以進行培養與病理鏡檢或特殊染色,進而增加診斷的正確性,或是用以排除非感染的肺部發炎,如組織化肺炎(organizing pneumonia)或是白血病肺浸潤疾病。整體而言,病人的可忍受度高,檢查完成率也高,但相對的檢查相關風險也較高。因此臨床醫師在進行這些侵入性診斷檢查前,應該詳細考慮進行這些侵入性診斷工具對病人所可能帶來的風險與好處,也應考慮目前所處的醫療機構是否有足夠的醫療設備與經驗進行相關檢查。

  2. 建議

    1. 須由有足夠經驗的醫事人員進行,或是在有資深醫事人員指導的情形下,進行其他侵入性診斷檢查。
    2. 應詳細考慮病人是否有增加檢查風險的醫療狀況,如出血傾向、意識躁動無法配合、無法控制的咳嗽、嚴重肺氣腫與肺動脈高壓等。
    3. 超音波或電腦斷層導引穿刺切片可以用以診斷少見的肺部感染,如特殊黴菌感染。
    4. 超音波或電腦斷層導引穿刺切片可以用以診斷非感染的肺部發炎,如 organizing pneumonia或是白血病肺浸潤疾病。

(四)診斷限制

經過文獻回顧,目前現有針對社區型肺炎或院內型肺炎使用超音波導引或電腦斷層導引進行細針抽取及切片的相關研究非常有限,缺乏大型前瞻性隨機分配研究評估這些侵入性診斷工具在社區型肺炎或院內型肺炎的診斷價值,少數的回溯性研究彼此間的研究設計不一,病人族群不同,確定診斷的標準也不一樣,實難進行有系統的分析與比較。目前的研究顯示,肺部經皮超音波導引穿刺切片的敏感度為 37.8~80.8% [13][14],肺部經皮電腦斷層導引穿刺切片診斷肺炎的敏感度約 25~100% [15][16],整體而言,切片的敏感度會優於細針抽取。兩者的特異性約為 80~100% [17]

肺部經皮穿刺細針抽取或切片的併發症包括氣胸、出血、感染、空氣栓塞等,其中以氣胸與出血的機率較高。過去報告氣胸的發生率在超音波或電腦斷層 導引穿刺切片約為 5~30% [18][19],需要胸管引流的比例約為 1~15% [20][21],切片的氣胸發生率會高於細針抽取,與氣胸相關的危險因子包括病灶的大小、是否貼近胸壁、病人有無肺氣腫,是否使用正壓呼吸器,切片的次數等。

肺出血的發生率在超音波或電腦斷層導引穿刺切片約 4~27% [22][23],有明顯咳血症狀的病人約 4% [22][23]。與咳血相關的危險因子包括較小的病灶,較長的穿刺路徑,沒有肋膜積水與穿刺的次數等。

建議:

  1. 整體而言,經皮超音波導引細針抽取切片及經皮電腦斷層導引細針抽取切片是特異度高,敏感度中等的檢查。
  2. 此類侵入性診斷工具相關的併發症發生率並不低,臨床醫師在檢查前須仔細評估病人接受檢查好處與風險,並在檢查後小心追蹤病人可能發生的併發症。

(五)本節重要臨床問題

GRADE 建議等級 臨床建議內容 參考文獻
1C 與支氣管鏡檢查相比,對於較小的病灶或是位置較為周邊的病灶,應可優先考慮使用經皮超音波導引細針抽取切片或經皮電腦斷層導引細針抽取切片,對肺炎進行診斷。 [13][14][15][16]
  1. 與支氣管鏡相比,經皮超音波導引細針抽取切片或經皮電腦斷層導引細針抽取切片對於較小的病灶或是位置較為周邊的病灶有較高的診斷率。

關於比較支氣管鏡與超音波或電腦斷層導引穿刺切片在肺炎的診斷率,文獻上並沒有找到任何前瞻性隨機分配研究或是觀察性研究探討這個問題,因此只能以專家意見的方式進行討論。我們認為對於散在性廣泛性病灶,應比較適合使用支氣管鏡肺泡沖洗術、保護性檢體刷拭術或切片進行診斷,而對於較小的病灶或是位置較為周邊的病灶,應可優先考慮使用經皮超音波導引細針抽取切片或經皮電腦斷層導引細針抽取切片,對肺炎進行診斷。由於發生相關併發症的比例並不低,因此決定進行這些侵入性診斷檢查時,應慎選病人,檢查前詳細做好評估,以盡量減少併發症發生的機會。

五、參考文獻


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