第二章:社區型肺炎

2-6-1 一般預防

重點提要

社區型肺炎除了適切的診斷與治療外,如何預防及減少肺炎之發生亦是重要的課題。預防肺炎最直接且證據較強的方式是疫苗的接種。而除了疫苗之外,尚有其他日常生活中可以注意的措施,也有預防及減少肺炎發生的效益。本章分兩大部分介紹肺炎的預防措施,第一節是肺炎預防的一般通則,可以採取的措施包括加強手部衛生及戴口罩,戒菸,減少及避免接觸空氣污染,注意老人吞嚥困難的問題,以及營養與運動。第二節介紹疫苗在社區型肺炎預防的重要性,回顧介紹流行性感冒疫苗以及肺炎鏈球菌疫苗的效益,並詳細說明疫苗注射建議的對象及施打時機建議。

主編:黃立民
副編:謝孟哲

一、手部衛生(洗手)及戴口罩

手部衛生(洗手)對於預防院內感染及避免抗藥性細菌散布佔有非常重要的地位 [1]。但是對於社區型肺炎的預防證據就不如院內感染那麼充分。肺炎的病原菌,特別是病毒,主要是藉由飛沫傳播及碰觸病菌污染的物體表面,以雙手為媒介,接觸到鼻腔或口咽。所以理論上手部衛生(洗手)應可有效減少呼吸道疾病及肺炎產生。雖然有隨機對照試驗(randomized, controlled trials, RCT)及前瞻觀察性的研究(prospective observational study),但是都侷限於特定的族群。例如:在一個巴基斯坦鐵皮屋住民進行研究,發現洗手對五歲以下幼童可以減少 50%(95%CI: 34 64%)的肺炎風險 [2]。另一號稱是針對一般社區民眾的隨機對照試驗(RCT),以大學教職員及州市政府員工做為一般民眾族群的代表,發現每天洗手五次以上的實驗組相較於對照組的感冒、發燒比例有顯著下降,雖說是一般族群,其實應屬社會的中產階級,且兩組分別各僅 64 人及 65 人 [3]。以上這些受試者對於實驗措施的順應性及問卷的信度都有值得商榷之處。但是 2006 年 [4]及 2008 年 [5]分別有兩篇文章針對洗手對預防呼吸道疾病感染進行綜合分析(meta-analysis),發現雖然有上述缺點,洗手可減少 16~21% 的呼吸道感染 [4][5]

2003 年冠狀病毒引起之嚴重急性呼吸道症侯群(severe acute respiratory syndrome, SARS)及 2009 年新型流感 H1N1 病毒感染帶給全球莫大的壓力。有一研究針對家中人口超過 3 人的族群,觀察到洗手加口罩並不會降低得到流感的機會,但是可以降低家中二次傳染的機會 [6]。而在香港進行一個研究,類流感症狀 36 小時內,若勤洗手及戴口罩可降低流感傳染(調整後勝算比 Adjusted odds ratio: 0.33, 95% CI: 0.13~0.87)[7]。有一篇綜合分析發表雖然這些研究有所偏差,但是洗手及口罩應可降低流感傳播 [8]

二、戒菸(Smoking Cessation)

抽菸(Cigarette smoking)是社區型肺炎一個重要危險因子,一般認為抽菸會造成呼吸道上皮組織受到破壞,使得病原體容易入侵而增加社區型肺炎的危險 [9]。所以戒菸及減少二手菸(passive smoking)曝露也被認為有助於預防社區型肺炎。一個西班牙的族群病對照研究顯示,抽菸或是曾經抽菸的人罹患肺炎的風險是不抽菸的人的 1.88 至 2.14 倍,戒菸 5 年後風險約可下降一半 [10]。二手菸對老人與兒童也都會造成危害,增加肺炎及呼吸道感染的風險。成人曝露於二手菸的環境下,肺炎的風險為 1.26 倍,大於 65 歲的老人則提高到 1.48 倍 [11]。二手菸對兒童的危害已毋庸置疑,5 歲以下兒童曝露在二手菸環境下,肺炎住院的風險上升為 1.55 倍 [12]

肺炎鏈球菌是社區型肺炎中最常見的病原菌,抽菸會增加肺炎鏈球菌在口腔附著的能力,減少肺泡巨噬細胞的吞噬能力以及抗菌能力,因而增加肺炎鏈球菌感染的風險 [13]。戒菸及避免接觸二手菸是最重要的手段。西班牙的研究顯示戒菸 5 年後可減少一半的肺炎風險 [10]。年齡 24~65 歲抽菸的人罹患侵襲性肺炎鏈球菌疾病的風險為不抽菸的人的 2.6 倍,65 歲以上的老人也高達 2.2 倍 [14]。然而抽菸是否影響肺炎鏈球菌相關疾病的預後仍有爭議 [15][16]。美國一個超過兩萬五千人的研究顯示,不抽菸者因肺炎住院的風險只有抽菸者的 0.48 倍,戒菸超過 10 年的人則是 0.62 倍 [17]。顯見戒菸確實能減少肺炎的風險。有些縱向研究發現抽菸者肺炎死亡率較高 [18][19][20],而有兩個綜合分析(meta-analyses)則認為抽菸不影響預後 [21][22]。綜合而言,抽菸會增加肺炎鏈球菌感染的機率,戒菸可以減少肺炎發生率與住院風險,但對肺炎死亡率之預後的影響則不明確。

慢性阻塞性肺病(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD)病人有 4 倍的風險罹患社區型肺炎 [23],戒菸可減少 COPD 的發生及惡化,進一步減少呼吸道感染的風險。

對 HIV 感染的病人而言,抽菸不僅會增加細菌性肺炎的風險,也增加抗病毒藥物治療中斷的比例 [24]。吸菸的 HIV 病人罹患細菌性肺炎的風險是不吸菸者的 1.37 倍,但是對肺囊蟲肺炎的罹病率則無影響 [25]。另一個世代研究顯示不抽菸或是戒菸超過一年的 HIV 病人罹患細菌性肺炎的風險是吸菸者的 0.48 及 0.50 倍 [26]。HIV 感染的病人戒菸將有助於減少細菌性肺炎之風險。

三、空氣汙染

空氣汙染可能對人體的健康產生威脅,包括心血管疾病、呼吸道疾病以及癌症都與空汙有關聯性。世界衛生組織(World Health Organization, WHO)評估 2012 年全球約 3 百萬人死於空汙相關疾病 [27](其中心血管疾病與中風占 72%,慢性阻塞性肺病與急性下呼吸道感染占 14%,肺癌占 14%);空氣汙染已被視為社區型肺炎的危險因子之一。空汙又可分為室外與室內空汙;室外空汙的成份常見者為一氧化碳(carbon monoxide, CO)、二氧化硫(sulfur dioxide, SO2),二氧化氮(nitrogen dioxide, NO2),臭氧(ozone, O3),懸浮微粒(particulate matter, PM10 與 PM2.5)等。室內空汙多與使用生質燃料及接觸二手菸有關,研究對象多為五歲以下兒童。

(一)室外空汙

室外空汙與社區型肺炎的關聯性均為觀察型研究,主要以統計方式比較空氣污染監測指標與肺炎就醫人次變化之相關性。回顧過去研究指出 [28],65 歲以上族群在接觸嚴重空汙後數日內因肺炎而住院風險增加,與空汙成分之 PM10、PM2.5、NO2、SO2、CO、O3有相關;肺炎死亡風險亦增加,與 PM10、NO2、SO2、CO、O3有相關;長期觀察研究的結果也顯示空汙增加 65 歲以上族群呼吸道疾病或肺炎的死亡風險。近年關於 PM2.5 的研究也逐漸增加;研究顯示長期接觸較高濃度的 NO2 與 PM2.5 增加 65 歲以上族群社區型肺炎住院風險 [29]。另一報告發現 65 歲以上族群因 PM2.5 上升後短期(6天)內肺炎發生機會增加,肺炎住院死亡率增加;在 65 歲以下族群 O3 濃度上升與肺炎的增加相關 [30]。長期曝露於較高濃度的 PM2.5 造成 65 歲以上族群肺炎死亡率上升 [31]。另一研究顯示 PM2.5、SO2 與 NO2 的增加會增加肺炎死亡風險 [32]。另外,沙塵暴也有影響;在台灣的研究,回溯十年期間(2000~2009)亞洲沙塵暴(Asian dust storm)發生當日與發生後 1~4 日肺炎 住院人數增加 [33]。日本研究則報告沙塵濃度上升會增加肺炎死亡風險 [34]。上述諸多研究顯示空汙與社區型肺炎的相關性;無法確定的是空汙可能是增加肺炎的發生率,也可能是增加肺炎的嚴重度,才會呈現出統計上的相關;相關研究多以 65 歲以上族群為主,可能是 65 歲以上族群較易受空汙影響導致肺炎,也可能因為 65 歲以上族群肺炎發生機率較 65 歲以下者為高,比較容易得到統計上結果 [35]。另有報告指出病人的共病狀態(comorbidity,如心血管疾病、氣喘、糖尿病)也是易受空汙影響導致肺炎的族群 [36][37]。室外空汙與兒童的肺炎風險研究與成人類似;統合分析(meta-analysis)結果指出,空汙增加兒童因肺炎住院的風險 [38]。空汙是否增加兒童肺炎死亡風險則尚無報告。目前尚無研究報告以介入性方式可以預防或減少空汙發生時的肺炎發生機率。

(二)室內空汙

室內空汙多來自以生質燃料(biomass fuel,含木材、煤炭、煤油、動物糞便、農作物等)做為烹煮、取暖或照明之用,台灣應該仍有民眾於生活中使用生質燃料。世界衛生組織(World health organization, WHO)於 2008 年發表統合分析報告指出,生質燃料的使用會增加 5 歲以下兒童發生肺炎的風險 [39]。另一統合分析報告進一步指出室內空汙會增加 5 歲以下兒童肺炎死亡風險 [40]。有一隨機試驗(randomized controlled trial, RCT)比較開放式木材生火與使用具有煙囪的爐具對 18 個月以下幼兒肺炎的影響,發現煙囪爐具沒有顯著減少肺炎發生,但似乎可減少嚴重肺炎的比例 [41]。另外一個研究以隨機控制試驗比較開放式生火與使用帶風扇爐具增加排煙對 5 歲以下兒童肺炎的影響,結果帶有風扇的爐具仍未能減少肺炎發生風險 [42]。有一統合分析報告室內空汙對成人肺炎的影響較無一致的結果 [43]。在中國回溯性觀察報告,使用煤炭增加成人肺炎死亡率;而爐具改進可以減少 50% 的肺炎死亡率 [44]。室內空汙還包含二手菸的接觸。有研究針對因肺炎住院的 兒童(18 歲以下)家中抽菸人數的影響,發現家中有兩人以上抽菸(對比於一人或無人抽菸)會增加肺炎嚴重度,包含較長的住院時間與較高機會住進加護病房 [45]。以族群為基礎的病例對照研究指出,家中二手菸的接觸增加成年人肺炎風險,特別是 65 歲以上族群風險更高 [46]

四、吞嚥困難與吸入性肺炎

吞嚥困難(dysphagia)是吸入性肺炎的危險因子之一 [47],特別是在腦血管疾病或退化性神經系統疾病造成吞嚥困難和咳嗽反射受損的病人上 [48][49],會因此造成病人罹患肺炎而反覆的住院 [50]。在年紀大的社區性肺炎病人,更應該注意或篩檢出這些病人是否有吞嚥困難的問題 [51]

在一個回顧性的研究中建議,因吸入性肺炎而住院的病人,應避免不需要的禁食(Nil per os),因為這樣可能會導致治療時間延長或是引起病人吞嚥功能的下降 [52]。另一個回顧性的研究則顯示,延遲開始進食與體重不足相關,且病人的肺炎嚴重程度較高 [53]

在護理之家(nursing home)的住民,口腔菌量增加是一個肺炎發生的危險因子 [54]。但是有臨床試驗結果發現,使用 0.05% 或是 0.12% chlorhexidine 口腔清洗液做口腔清潔並沒辦法預防吸入性肺炎 [55][56]

在藥物和吸入性肺炎方面,血管張力素轉化酶抑制劑(angiotensin- converting enzyme inhibitor)可能對肺炎有保護的角色,但資料證據不強 [57]。另一個隨機安慰劑對照試驗則顯示,血管張力素轉化酶抑制劑不能預防老年神經性吞嚥困難病人的肺炎,並可能增加這些病人的死亡率 [58]。還有一個常被提及與肺炎有關係的藥物是氫離子幫浦阻斷劑(proton pump inhibitor)[59]。有報告指出,使用氫離子幫浦阻斷劑或是 H2 受體阻抗劑(histamine 2 receptor antagonist)有可能會增加社區型肺炎的風險 [60]。另一篇系統性文獻回顧及統合分析的文章也表示在門診病人使用氫離子幫浦阻斷劑可能增加社區性肺炎的風險 [61]

五、營養與運動

加強對肺炎的免疫力,除了疫苗接種外,加強飲食營養,再配合運動習慣,亦是一個增強免疫力的方式。然而運動和營養對肺炎的預防的研究並不容易評估,因此參考文獻相對有限。

(一)營養素的補充

營養不良是老年人感染肺炎的危險因素 [62][63]。低蛋白血症(hypoalbuminemia)是老年人得到下呼吸道感染的危險因素之一 [63],也會增加感染的死亡風險 [64]

營養介入措施(nutritional intervention),在營養不佳的老年肺炎病人中,每 天添加 500mL 營養補充液,可以在三個月後使這些老人獲得較良好的健康狀態 [63]。Cochrane library 數據庫曾經分析,營養介入措施可以增加體重(0.6 公斤, P = 0.003),減低 0.5 天的住院日(但未達統計意義 P = 0.65),降低病人的肺炎死亡風險 [65]

(二)運動訓練的介入

國人運動風氣日益興盛,很多民眾相信運動可以增加體力和抵抗力。過往研究顯示運動確實可以改變免疫功能,適當的運動量對於免疫力有正面效果,然而過度的運動反而降低免疫力 [66]

有個研究在白血病和淋巴瘤的病人,給予耐力運動 3 週,結果顯示接受運動訓練的病人,可以減低發燒(P = 0.06)和肺炎發生率(P = 0.04)[67]。另外有個研究是以家庭為基礎的運動(home base exercise),探討運動對老人預防吸入性肺炎的影響,參加者是社區的體弱老年婦女(平均 75 歲),每周至少進行三次、為期 6 個月的訓練計劃,訓練組是介入伸展運動、呼吸訓練、平衡訓練、肌肉強化訓練,對照組只進行一般的伸展運動,結果顯示訓練組的自主咳嗽流量顯著增加(P < 0.01),因此建議這種訓練可能有助於預防體弱老年人的吸入性肺炎 [68]。但也有文獻指出體力活動(physical activity)與肺炎的發生率並無直接相關性 [69]

運動介入對於肺炎的預防,相關文獻相當有限,但是考量運動對於病人的身體活力與免疫力均有益處,仍然建議民眾平常養成運動得習慣。

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