第二章:社區型肺炎

2-6-2 疫苗預防

一、流感疫苗

(一)成人季節型流感預防

台灣歷年來流感疫情多自 11 月下旬開始升溫,於年底至翌年年初達到高峰,一般持續至農曆春節,於 2、3 月後趨於平緩 [1],且接種疫苗後需一段時間產生保護力,故建議高危險及高傳播族群,應於 10 月流感季節開始,儘早疫苗接種,讓整個流感季均有疫苗保護力 [2]。過去系統性文獻回顧和統合分析研究已證實流感疫苗在健康成人和懷孕婦女有保護效果 [3][4]。關於免疫不全患者的研究不多,但美國感染症醫學會和美國疾病管制署皆有針對免疫不全患者的流感疫苗施打提出建議 [2][5]。國內研究顯示流感疫苗施打和減少慢性阻塞性肺病病患的呼吸衰竭風險相關 [6],亦和減少年長者(大於等於 65 歲)發生心血管疾病(如心肌阻塞和缺血性中風)風險相關 [7]

  1. 建議施打對象
GRADE 建議等級 臨床建議內容 參考文獻
1A 年紀大於 6 個月,若無禁忌症,建議每年接受流感疫苗施打。 [2]
下列為容易發生流感相關併發症的高危險族群,在疫苗來源短缺時,建議優先施打流感疫苗: [2][4][8][9][10][11]
1A 1. 年紀 6 到 59 個月大的兒童。 [2][4][8][9][10][11]
1A 2. 年紀大於 50 歲的長者。 [2][4][8][9][10][11]
1D 3. 慢性肺病患者(包括氣喘)或心血管(不包括僅高血壓),腎臟, 肝臟,神經系統,血液,代謝疾病患者(包括糖尿病) [2][4][8][9][10][11]
1D 4. 因疾病或藥物導致免疫不全者(如愛滋病毒感染者,癌症患者, 器官移植者,或長期使用類固醇者) [2][4][8][9][10][11]
1B 5. 已懷孕和將會在流感季節在流感季節懷孕的婦女。 [2][4][8][9][10][11]
1D 6. 19 歲以下且長期接受包含阿斯匹靈(aspirin)或水楊酸類(salicylate)藥物的兒童或青少年,或容易在流感後在流感後發生雷氏症候群(Reye syndrome)的危險族群。 [2][4][8][9][10][11]
1D 7. 安養中心和其他長期照護機構的住民。 [2][11]
1D 8. 過度肥胖者(身高體重指數 [BMI] ≥ 40) [2][11]
下列為和容易發生流感相關併發症的高危險族群同住和或照顧者,在疫苗來源短缺時,建議優先施打流感疫苗: [2][4][8]
1B 1. 醫療照護同仁
2. 同住或照顧小於五歲兒童和年紀大於 50 歲長者的家庭接觸者,尤其是年紀小於六個月孩童的家庭接觸
3. 同住或照顧有上述容易發生流感相關併發症的高危險族群的家庭接觸者
[2][11]
1A 流感疫苗的種類和建議施打族群
高劑量流感疫苗:65 歲以上的長者
[12]
1D 減毒活疫苗:不建議施打於免疫不全患者 [12]

(二)流感病毒與兒童社區型肺炎

根據流行病學的監測顯示,兒童社區型肺炎好發的季節,通常也是各種呼吸道病毒肆虐的冬季,會增加三至五倍的發生率 [13][14]。而流感病毒的流行程度,更與社區型肺炎、院內型肺炎的發生率呈正相關 [15][16]。在社區型肺炎的研究中,罹患肺炎的兒童,同時檢驗出流感病毒的比例,約為 7~22% [17]

肺炎也是流感病毒感染兒童後,最主要的併發症之一。即便在沒有慢性疾病或其他免疫因素影響之下,光是年齡小於兩歲以下,就已經是流感病毒併發肺炎的危險因子 [18][19][20][21]。根據美國疾病管制局 2003~2010 年大規模的統計顯示,在所有因流感住院的兒童之中,有 28% 的病人同時併發了肺炎 [22],另一項四歲以下兒童的研究結果,這些與流感相關的肺炎有一半是間質性肺炎(interstitial pneumonia),有四分之一是肺泡性肺炎(alveolar pneumonia),另四分之一是兩者皆具 [19]

感染流感病毒之後繼發的細菌性肺炎,是流感病毒引起重症或死亡的主要原因,其中以肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌的併發症最為常見,兩種細菌分別各佔 35% 和 28% [23]。在一份 2016 年系統性文獻回顧(systematic review)中顯示,兒童因流感病毒入院有 2~26% 可能併發細菌性肺炎,入加護病房則高達 50% 併發細菌性肺炎 [23],且大部分病童沒有慢性疾病或免疫缺失。細胞免疫相關研究也證實,流感病毒感染後所造成的免疫失衡,會讓呼吸道細菌有機可乘,進而引起繼發性的細菌感染 [24]

  1. 利用季節流感疫苗預防兒童社區型肺炎
    接種季節流感疫苗可以預防兒童因流感而住院機率,減少因流感而併發重症機率,同時也能預防社區型肺炎的發生 [25][26][27][28][29][30][31]

    加拿大安大略省的研究顯示,完整接種季節流感疫苗的兒童,可以有效減少因流感而住院的機率,24~59 個月大兒童可得到 67%(95% 信賴區間(confidence interval, CI): 48%~79%)的保護力,6~23 個月大兒童也可得到 48%(95%CI: 12%~69%)的保護力 [25]。香港的研究報告顯示,兒童接種季節流感疫苗後,可預防 36.6% 的 A(H3N2)流感住院機率,71.5% 的 A(H1N1)pdm09 住院機率,與 68.8% 的 B 型流感住院機率 [26]。同時,兒童接種季節流感疫苗還能減少 82%(95% CI: 23%~96%)因流感而住進兒童加護病房(pediatric intensive care unit, PICU)的機率 [27]

    至於接種季節流感疫苗可預防兒童社區型肺炎的直接證據,在美國疾病管制局的社區型肺炎病源分析研究(Etiology of Pneumonia In the Community(EPIC)study)中,流感併發肺炎的兒童僅 10% 曾接種流感疫苗,而對照組則有 29% 曾接種過疫苗,疫苗對於流感併發社區型肺炎之保護力可達 75%(調整後勝算比(Adjusted odds ratio, AOR): 0.25, 95% CI: 0.11~0.58)。其中六個月到四歲的兒童次分析中,流感疫苗保護力更可達 84%(AOR: 0.16, 95% CI: 0.05~0.53)[29]。至於四價流感疫苗方面,事後比較分析(post hoc analysis)也發現,疫苗可預防 3~8 歲的兒童罹患流感併發下呼吸道感染,保護力約為 80%(相對風險(risk ratio, RR): 0.20, 95% CI: 0.04~0.92)[30]

  2. 兒童接種季節流感疫苗的建議
    台灣衛生福利部傳染病防治諮詢委員會預防接種組(advisory board on immunization practices, ACIP)專家建議,滿 6 個月以上至 18 歲兒童,每年應全面接種季節流感疫苗。日本學童全面接種流感疫苗政策執行之後,因為群體保護的效益,平均每 420 名學童接種流感疫苗就可減少 1 名因肺炎而死亡的病例(包含所有年齡層),此群體保護效益在取消強制學童疫苗接種政策之後即消失 [31],更加證實兒童全面接種疫苗的重要性。

    遺憾的是,因流感重症而住院的病童之中,有四成在住院之前,曾經錯過了順便在醫療院所接種流感疫苗的契機 [32],而因此失去疫苗的保護。研究也發現,兒童在流感疫苗接種季節若剛好就醫或住院,醫師採主動建議病童接種流感疫苗,可以有效提高整體疫苗接種率 [33][34]

  3. 孕婦與 6 個月內嬰兒之父母接種季節流感疫苗,以保護新生兒的建議
    孕婦為世界衛生組織(World health organization, WHO)建議的季節流感疫苗優先接種對象之一,孕婦接種流感疫苗,不僅保護自己與肚子裡的胎兒,也間接保護出生後6個月內的嬰兒,減少因流感病毒而住院的機率,保護力約為 50~90% [35][36]。另外,因 6 個月內嬰兒尚不適合接種流感疫苗,6 個月內嬰兒之父母也因此納入國家流感疫苗接種計畫實施對象,以保護嬰兒免於流感病毒感染 [37]

(三)本節重要臨床問題

GRADE 建議等級 臨床建議內容 參考文獻
1A 滿 6 個月以上至 18 歲兒童,每年應全面接種季節流感疫苗,預防 兒童社區型肺炎。 [29][30]
1B 孕婦與 6 個月內嬰兒之父母,應接種季節流感疫苗,間接保護嬰兒。 [35][36][37]
1B 醫師採主動建議兒童接種流感疫苗,可以有效提高整體兒童疫苗接種率。 [33][34]

二、肺炎鏈球菌疫苗預防

(一)成人肺炎鏈球菌疫苗預防

  1. 前言
    肺炎鏈球菌(肺炎球菌)是一種革蘭氏陽性細菌,有 90 多種已知的血清型。肺炎鏈球菌通過飛沫傳播,是全球兒童和成人嚴重疾病的主要原因,包括菌血症,腦膜炎和肺炎。兩種不同類型的肺炎鏈球菌疫苗,23 價肺炎鏈球菌多醣疫苗(23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine, PPV23)和 13 價肺炎鏈球 菌結合型疫苗(13-valent pneumococcal conjugate vaccine, PCV13)被用於預防肺炎鏈球菌疾病。多醣疫苗含有莢膜肺炎鏈球菌多醣抗原,而結合疫苗含有與個別肺炎鏈球菌多醣結合的免疫原性結合蛋白。

    目前市面上唯一的肺炎鏈球菌多醣疫苗(PPV23),針對 23 種最常見的肺炎鏈球菌血清型(1,2,3,4,5,6B,7F,8,9N,9V,10A,11A,12F,14,15B,17F,18C,19F,19A,20,22F,23F 和 33F),其導致成人中約 60%的肺炎球菌感染。PPV23含有來自肺炎鏈球菌的莢膜多醣體,對於預防由疫 苗血清型引起的侵入性肺炎球菌感染的有效性約為 56%~75% [38]。對 65 歲以上成年人的研究,PPV23 對所有肺炎鏈球菌肺炎的預防效益為 27%(95%CI為3%~ 46%)和 PPV23 血清型肺炎鏈球菌肺炎預防效益為 34%(95% CI 為6%~ 53%)[39]。如果在短時間內再接種肺炎鏈球菌多醣疫苗可能會出現抗體產生反應低下(hyporesponsiveness)的現象,這是因為對於多醣抗原會產生免疫消耗,致使再接種疫苗時產生的抗體會比初始接種時產生的抗體較低 [40][41]

    肺炎鏈球菌結合疫苗(PCV13)含有 13 種血清型(1,3,4,5,6A,6B,7F,9V,14,18C,19A,19F和23F)。2011 年 12 月 30 日,基於證明安全性和免疫原性不劣於 PPV23 的研究,PCV13 被許可用於 ≥ 50 歲的成年人 [42]。 Community-acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults(CAPiTA)試驗是一項隨機試驗,包括將近 85,000 名年齡 ≥ 65 歲的荷蘭成年人,比較 PCV13 或安慰劑接受者中對肺炎鏈球菌疾病的保護作用。該試驗顯示 PCV13 對疫苗型肺炎鏈球菌肺炎有效率為 46%(95% CI 為 22%~63%),對疫苗型非侵襲性和非菌血症細菌性肺炎球菌肺炎有效率為 45%(95% CI 為 14%~65%),對疫苗型侵入性肺炎球菌病有效率為 75%(95% CI 為 41%~91%)[43]。2014 年年底, ACIP 建議 PCV13 和 PPV23 可以常規免疫接種 ≥ 65 歲的成人 [44]

  2. 建議

    1. 肺炎球菌多醣疫苗(PPV23) 對象:(1)年齡 ≥ 65歲;(2)年齡 < 65歲且有慢性肺病、心血管疾病、糖尿病、慢性腎病、腎病症候群、慢性肝病(含肝硬化)、酗酒、植入人工耳蝸、腦脊髓液滲漏、免疫缺乏症或功能性或器質性無脾臟症;(3)安養機構或醫療機構長期住民;(4)抽菸 [45]。所有大於或等於 65 歲的人建議在接種一劑 PCV13 後接受一劑 PPV23 [44][46]。19 歲以上患有鐮狀細胞病,人類免疫缺乏病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染或其他免疫功能低下,植入人工耳蝸或腦脊液滲漏的成年人,應在完成一劑的 PCV13 至少 8 週後接受 PPV23 [45][47]

    2. 肺炎鏈球菌結合疫苗(PCV13) 對於曾經在 65 歲以前接種過肺炎球菌多醣疫苗(PPV23)的免疫低下或無脾臟的成人間隔 5 年再打一劑。對於大於 65 歲的成人,不管以前是否有接種肺炎球菌多醣疫苗(PPV23),均建議再接種一劑肺炎球菌結合疫苗(PCV13)。對於年齡大於 19 歲,患有鐮狀細胞病,HIV 感染或其他免疫功能低下,植入人工耳蝸或腦脊液滲漏的成年人,以及所有 65 歲以上的成年人,建議使用一劑 PCV13 [46]。 對於在小於 65 歲的就曾經接種 PPV23 的患者,間隔至少 1 年,接種 1 劑 PCV13,且與前一劑 PPV23 間隔至少 5 年,可再接種 1 劑 PPV23 [48]

  3. 本節主要建議

GRADE 建議等級 臨床建議內容 參考文獻
1B 對於大於或等於 65 歲的成人:

1. 若以前完全沒有接種過肺炎鏈球菌疫苗,推薦接種肺炎鏈球菌 結合疫苗(PCV13)和肺炎鏈球菌多醣疫苗(PPV23),其順 序應為先接種 PCV13 間隔一年再接種 PPV23

2. 對於在 65 歲以後已接種肺炎鏈球菌多醣疫苗(PPV23)的成人, 建議間隔一年接續接種肺炎鏈球菌結合疫苗(PCV13)

3. 對於在 65 歲以前已接種肺炎鏈球菌多醣疫苗(PPV23)的成人, 建議間隔一年接續接種肺炎球菌結合疫苗(PCV13)並建議接種肺炎鏈球菌結合疫苗(PCV13)12 個月離上次肺炎鏈球菌多醣疫苗(PPV23)5 年後再接種肺炎球菌多醣疫苗(PPV23)
[44][46][48]
1B 對於 19 歲以上至未滿 65 歲的成人有慢性肺病、心血管疾病、糖尿病、慢性腎病、腎病症候群、慢性肝病(含肝硬化)、酗酒、植入人工耳蝸、腦脊髓液滲漏、免疫缺乏症或功能性或解剖性無脾症、安養機構或醫療機構的長期住民和抽菸等肺炎鏈球菌高風險族群,建議接種肺炎鏈球菌結合疫苗(PCV13)間隔 8 週後再接種肺炎鏈球菌多醣疫苗(PPV23)。 [45][47]

(二)兒童肺炎鏈球菌肺炎的預防

  1. 肺炎鏈球菌
    肺炎鏈球菌是導致社區型肺炎的主要病原體。研究指出肺炎鏈球菌佔兒童社區型肺炎病因的 20% 至 60% [49][50]。在台灣,肺炎鏈球菌約佔兒童社區型肺炎病因的百分之四十 [51]

  2. 肺炎鏈球菌結合型疫苗
    肺炎鏈球菌多醣體疫苗(pneumococcal polysaccharide vaccine, PPV)在 2 歲以下嬰兒的免疫原性(immunogenicity)差,因此發展了肺炎鏈球菌結合型疫苗(pneumococcal conjugate vaccine, PCV)。 肺炎鏈球菌結合型疫苗是將多醣體結合到蛋白質上。7 價肺炎鏈球菌結合型疫苗(PCV7;Prevenar;Pfizer)在 2000 年首次在美國獲得許可上市,它包括了 7 種在 5 歲以下兒童中最為常見的血清型:4,6B,9V,14,18C,19F,23F。在美國使用 7 價肺炎鏈球菌結合型疫苗的經驗指出,7 價肺炎鏈球菌結合型疫苗降低約 90% 的侵襲性肺炎鏈球菌疾病 [52],急性中耳炎與非菌血性肺炎在兒童和成年人都明顯下降 [53],特別是在沒有施打疫苗的老年人也下降了。這表示 7 價肺炎鏈球菌結合型疫苗具有群體保護力。為了覆蓋更廣泛的血清型,10 價(PCV10;Synflorix;Glaxo-SmithKline Biologicals)和 13 價肺炎鏈球菌結合型疫苗(PCV13;Prevenar13;Pfizer)接著發展上市。10 價疫苗包含的血清型:PCV7 + 1,5,7F。13 價疫苗包含的血清型:PCV10 +3,6A,19A。目前在市面上可使用到的是 PCV10 和 PCV13。PCV10 和 PCV13 均被批准用於預防嬰兒和兒童的侵襲性肺炎鏈球菌疾病和急性中耳炎 [54][55]

  3. 預防方法
    肺炎鏈球菌結合型疫苗(PCV)的施打在臨床上已被證實可以降低兒童全因性肺炎(all cause pneumonia)(1B)[56][57]和肺炎鏈球菌肺炎(2B)[56][58][59]。除了預防肺炎鏈球菌肺炎外,肺炎鏈球菌結合型疫苗也被證明可減少病毒相關性肺炎 [60]。這一觀察結果提示肺炎鏈球菌在肺炎的發展中扮演相當重要的角色。美國的研究中指出,13 價肺炎鏈球菌結合型疫苗(PCV13,Prevenar-13)全面施打後,在小於 2 歲的兒童,全因性肺炎住院率降低了 21%,在 2~4 歲的兒童全因性肺炎減少 17%;2 歲以下兒童的膿胸減少了 50%,在 2~4 歲的兒童膿胸也減少了 46% [58]。在法國,13 價肺炎鏈球菌結合型疫苗施打後,胸部 X 光影像證實的肺炎發生率降低了 16%,肺炎併發肋膜積水降低 53%,肺炎鏈球菌肺炎也減少 63% [59]。整體 看來,在高所得國家的研究都一致指出 PCV10 / PCV13 可降低 13%~72% 的兒童因肺炎而住院,可降低 16%~72% 放射線診斷證實的肺炎及 27%~47% 符合世界衛生組織(World Health Organization, WHO)定義放射線證實肺炎合併有肺部實質化 [56][61][62]。病例對照研究(case-control study)指出對於認定是細菌性肺炎(presumed bacterial pneumonia)有 21%~39% 的保護力,肺炎鏈球菌肺炎有 77% 的保護力。因肺炎而死亡有 72% 的保護力 [56]

    低所得國家的研究中,也發現可以降低 24% 的放射線證實肺部實質化肺炎。對於放射線證實肺部實質化肺炎而住院的兒童 [56]

  4. 本節重要臨床問題

GRADE 建議等級 臨床建議內容 參考文獻
1B 使用肺炎鏈球菌結合型疫苗預防兒童肺炎 [56][57]
2B 使用肺炎鏈球菌結合型疫苗預防兒童肺炎鏈球菌肺炎 [56][58][59]

三、參考文獻


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