第二章:社區型肺炎

2-1 肺炎常見菌種

重點提要

台灣社區型肺炎常見致病菌與國外情形類似,以肺炎鏈球菌、黴漿菌、肺炎披衣菌、肺炎克雷伯氏菌和流感嗜血桿菌為主;重肺炎病人需考慮綠膿桿菌或多重抗藥菌種導致的肺炎感染。不同菌種的肺炎,臨床症狀類似,不易由臨床表現區分,需合併微生物檢驗做病因確診。對於某些病人族群頻繁曝觸於外在醫療環境和治療處置、或宿主本身內在共病存在與否,都有可能是導致多重抗藥性菌種產生社區型肺炎的高風險因子。

主編:柯文謙
副編:歐芷瑩

一、台灣的流行病學

抗生素發明以前,肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae)引起 95%的肺炎病例。儘管肺炎鏈球菌仍是社區型肺炎最常見的致病菌,但其發生頻率有逐年降趨勢[1],平均佔 27.3% [2]。其他導致社區型肺炎致病菌,包括流感嗜血桿菌(Haemophilus influenza)、金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)、卡他莫拉菌(Moraxella catarrhalis)、綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa)和其他革蘭氏陰性桿菌 [1]

從亞洲地區的社區型肺炎致病菌系統分析研究得知,與西方國家統計資料比較起來,肺炎鏈球菌角色相對沒有那麼重要 [3]。平均而言,台灣社區型肺炎最常見五種致病菌,依序是肺炎鏈球菌(23%),黴漿菌(Mycoplasma pneumoniae,14%),肺炎披衣菌(Chlamydophila pneumoniae,8%),肺炎克雷伯氏菌(Klebsiella pneumoniae,7%)和流感嗜血桿菌(5%)[3]。但致病菌發生率會因年紀、共病或危險因子,略有差異。肺炎鏈球菌仍是肺炎最常見致病菌,尤其是大於 60 歲的病人,其發生率較高 [4]。中壯年病人的重度肺炎,應將克雷伯氏肺炎桿菌列入致病菌 [4][5]。年輕病人的肺炎,除常見肺炎鏈球菌外,須考慮黴漿菌 [4]。感染兩種或兩種以上致病菌的混合感染,約佔社區型肺炎 13%~16% [4][5]。重度肺炎併嚴重呼吸衰竭案例,則要考慮肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯氏菌、綠膿桿菌、和金黃色葡萄球菌等 [4][5][6][7],偶有多重抗藥菌種感染。

除上述病原菌外,尚有少見但重要病菌,須列入台灣地域性考量。每年有近 50 例類鼻疽(melioidosis)感染,常見於颱風或豪雨過後的南台灣,其中 70% 有肺炎,預後較差 [8][9]。每年 50~100 例 Q 熱病人,其中 13.5% 表現肺炎,有相關直接或間接動物接觸病史需考慮此病 [10]。另每年約 400 例恙蟲病人,36% 病人以肺炎表現;若未接受適當治療,15%會惡化為急性呼吸窘迫症候群 [11]

二、不同菌種的臨床症狀

社區型肺炎症狀依其病原菌不同,臨床表徵亦不同。典型社區型肺炎多由肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌引起,症狀通常較為急性,包括發燒、畏寒、咳嗽合併痰液,另也可能出現單側肋膜性胸痛與呼吸困難等症狀 [12]。相對非典型社區型肺炎症狀則依病菌不同可能呈現急性或慢性表現,且易合併其他肺外症狀;如退伍軍人菌引起的肺炎,患者可出現頭痛、意識改變、腹瀉和低鈉血症等症狀 [13][14];黴漿菌肺炎可能出現上呼吸道症狀(中耳炎、咽炎)、皮膚病變(如 Steven-Johnson like syndrome)和溶血性貧血等 [15]。針對典型與非典型肺炎臨床表現,2014 年已有專家建議簡單症狀分類,供臨床參考(如附表 2.1[1],其中歸類在非典型細菌性肺炎的退伍軍人菌肺炎,因為臨床特徵和典型細菌性肺炎較相似,故表 2.1 中將其歸類在同一類別。過去有許多研究證實,基於臨床症狀區分不同病原菌較不準確,治療上仍需考慮同時治療典型與非典型病原菌。

表 2.1 不同病原菌臨床特徵

table 2.1

三、多重抗藥菌種的危險因子

不適當的起始抗生素治療(inappropriate initial antibiotic treatment),不僅會篩選抗藥性菌種,還會影響病人預後。除此之外,多重抗藥菌種的社區型肺炎,其危險因子,可分成外因性(環境相關)和內因性(宿主相關)[16]。環境相關危險因子,如近期曾經住院、頻繁接受醫療照顧、長期住在慢性照護機構、和身上有鼻胃管或其他管路;宿主相關危險因子,則包括年紀、嗆食、慢性肺疾、服用胃酸抑制劑、免疫力低下、糖尿病和認知障礙 [16]。大體而言,綠膿桿菌、鮑氏不動桿菌(Acinetobacter baumannii)、抗甲氧苯青黴素金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant S. aureus,MRSA)、具廣效性乙內醯胺分解酶腸道菌(extended-spectrum β-lactamase(ESBL) -producing Enterobacteriaceae)及嗜麥芽窄食單胞菌(Stenotrophomonas maltophilia)等,為具潛在抗藥性菌株。據文獻記載,多重抗藥菌種所致社區型肺炎,盛行率介於 1.9%~3.3% [17][18]。研究發現,痰培養陽性病人族群中,感染 MRSA 或綠膿桿菌比例,分別高達 9.4% 或 4.1% [18]。這些感染社區型抗藥性菌株肺炎病人,多具以下這些危險因子 [19]

  1. 最近 90 天內曾接受過抗生素治療。
  2. 使用胃酸抑制劑(氫離子幫浦抑制劑或組織胺第二型受體阻斷劑)。
  3. 管灌飲食。
  4. 長期臥床狀態。

另外,針對綠膿桿菌、鮑氏不動桿菌、MRSA、ESBL-producing Enterobacteriaceae 感染危險因子,進一步介紹,供臨床治療參考:

(一)綠膿桿菌(P. aeruginosa[20][21]

  1. 具有結構性肺部病變病史(如肺阻塞或支氣管擴張)。
  2. 近期使用過抗生素。
  3. 長期使用類固醇。
  4. 抑制免疫功能的疾病或治療。
  5. 近期住院病史。
  6. 肝硬化患者。
  7. 酗酒。

(二)鮑氏不動桿菌(A. baumannii[20][22]

  1. 酗酒。
  2. 抽菸。
  3. 慢性病病史,例如糖尿病或慢性肺疾。
  4. 末期腎臟病或血液透析病人。
  5. 近期有 MRSA 移生(colonization)。
  6. 近期接受抗生素治療。
  7. 長期臥床狀態。
  8. 近期有加護病房住院病史。
  9. 近期接受過手術(尤其頭部外傷或神經外科術後)。

(三)抗甲氧苯青黴素金黃色葡萄球菌(MRSA)[20][21][23]

  1. 近期使用過抗生素。
  2. 臨床病況嚴重(如就醫時意識不清、於急診使用升壓劑或呼吸器)。
  3. 胸部 X 光影像呈現多處浸潤或空洞性病灶。
  4. 慢性病病史(如糖尿病、肝硬化或慢性腎病變)。
  5. 來自長期養護機構。
  6. 近期曾與皮膚感染患者有密切接觸。
  7. MRSA 感染病史。

(四)產廣效性內醯胺分解酶之腸內菌(ESBL-producing Enterobacteriaceae[21][24]

  1. 近期接受抗生素治療。
  2. 來自長期養護機構。
  3. 氣切病人。

四、參考文獻


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