台灣肺炎診治指引

第三章：院內型肺炎

3-5 院內型肺炎預防

重點提要

院內型肺炎預防的一般通則，著重在人員教育訓練，感染與微生物的監控，與醫療相關硬體設備的消毒、滅菌、與無菌措施的落實。術後病人防止院內感染肺炎的發生，則著重在具有術後高風險感染肺炎的患者身上，應該於術後儘早進行深呼吸和走路，早期進行呼吸控制技巧，與胸部物理治療。防止嗆入措施方面，則著重在以減少院內型感染肺炎或呼吸器相關肺炎的發生。預防呼吸器相關肺炎的發生，主要著重於呼吸器相關肺炎組合式照護（VAP bundles）感染控制措施，包含：床頭抬高，每日鎮靜藥物中斷，每日評估是否可以拔管，聲門下分泌物抽吸，每日口腔氯己定（chlorhexidine）護理，使用腸道不能吸收的口服抗生素做選擇性消化道的減菌，益生菌使用，手部衛生和氣管導管袖口壓力監測。

主編：高國晉
副編：黃景泰

一、一般通則 [1][2]
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（一）人員教育

  1. 對醫療照護人員的進行包含流行病學與感染管制措施等教育，來預防院內型肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）的發生。
  2. 使用表現改進工具（performance-improvement tools）及措施以確定醫療照護人員的能力與執行力，以提昇醫療照護人員預防醫療照護相關肺炎（HAP）的能力。

（二）醫療照護相關感染與微生物之監控

  1. 對加護病房內高危險群病人（如使用呼吸器或術後病人）做病菌的監控及建立抗生素抗藥性種類與院內型感染肺炎發生率的趨勢分析，建議採用美國疾病管制局感染監測系統（National Nosocomial Infection Surveillance，NNIS）之定義，計算每 100 個加護病房住院天數或每 1000 個呼吸器使用天數之肺炎感 染率，並回饋給醫護人員做比較與鼓勵。
  2. 缺乏特異性之臨床表徵、流行病學、感染管控等等的證據時，不建議對病人或呼吸治療、肺功能、呼吸器等器械做常規病菌培養。

（三）避免微生物傳播

  1. 環境及器械之滅菌與無菌

    1. 徹底清潔環境與器械以達清潔及無菌。
    2. 以下會直接或間接接觸呼吸道的器具或裝置，使用前必需用蒸氣滅菌（autoclave）或高層次之消毒（high level disinfection 即以 76°C 濕熱消毒 30 分鐘或使用化學消毒劑），並以無菌水清洗後至乾燥，若使用自來水沖洗，建議再用異丙醇（isopropanol）潤濕後至乾燥。
    3. 單次使用的物品，須根據衛生福利部食品藥物管理署的建議處理。
    4. 無須常規消毒呼吸器的內管。
    5. 有潮濕器（humidifier）之呼吸管路無須常規置換，除非有明顯髒污或功能佳。以台灣各醫院情形，可維持為每 7 日換一次。建議多重抗藥性菌株每 7 日定期置換。
    6. 應該週期性的把呼吸管路上遇冷凝結之水傾倒出，小心勿倒向病人的方向。
    7. 傾倒呼吸管路水或處理液體時應戴手套。
    8. 處理完應用肥皂洗手或用酒精乾洗手。
    9. 潮濕瓶應使用無菌水。
    10. 同一病人使用之人工鼻（humidification and filtration）在功能不良或明顯 髒污時應更換，除此之外更換頻率不需小於 48 小時。
    11. 與人工鼻相接之呼吸管路若無明顯染污或功能不良不須常規更換。
    12. 應遵照使用手冊使用氧氣潮濕瓶（oxygen humidifiers）。
    13. 氧氣潮濕瓶有明顯髒污或功能不良時再行更換。
    14. 壁上潮濕瓶和氧氣的使用，依製造商之規定，同一人工鼻或面罩不得使用於不同病人。
    15. 小容量噴霧劑（nebulizers）之使用於同一病人兩次之間，應於於使用前均應消毒且用無菌水清洗或用空氣乾燥，此處消毒可用熱水短時間消毒。
    16. 噴霧劑應使用無菌水。
    17. 復甦球（resuscitation bags）若要使用於不同病人，應無菌或高層次消毒。
    18. 不建議使用大容量潮濕瓶，因大容量潮濕瓶可能製造噴霧微粒。若使用事先一定要用高層次之消毒，同一病人使用至少 24 小時要消毒一次。

  2. 避免細菌傳播

    1. 凡會接觸到呼吸道分泌物時均應帶手套，在接觸到病人身體上黏膜分泌物後及有分泌物污染之物品後，若要接觸下一病人，及其物品或環境表面，應更換手套並洗手。
    2. 接觸同一病人某一遭污染之身體部位後，若要接觸呼吸道或呼吸用器具，應更換手套並洗手。
    3. 更換氣切管時，無菌操作，並穿隔離衣。
    4. 抽痰系統若為開放式應使用無菌，單次使用之抽痰管。
    5. 若同一次病人抽痰時，預反覆進入病人之下呼吸道，抽痰管上之分泌物若有阻塞應用無菌水沖洗。

二、防止嗆入的措施
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根據實證醫學證據強度將過去相關預防嗆入以減少院內型肺炎或呼吸器相關肺炎的研究整理如下：

（一）良好證據顯示能縮短使用呼吸器及住院天數與死亡率或醫療花費；好處大於風險。應視為基本常規（basic practice）。

  1. 慎選使用非侵襲性正壓通氣的病患

    1. 使用非侵襲性正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV）
      1. 非侵襲性正壓通氣在因肺阻塞（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）或心因性肺水腫（cardiogenic pulmonary edema）所引起的急性高碳酸血（hypercapnic）或缺氧性（hypoxic）呼吸衰竭病患可能有益 [3]。在這些適應症下，非侵襲性正壓通氣相較於插管使用呼吸器可減少呼吸器相關肺炎的比率、縮短使用呼吸器的時間、縮短住院天數、及降低死亡率 [4]。
      2. 但在病患意識不清、急性肺損傷（acute lung injury, ALI）、急性呼吸窘迫症候群（acute respiratory disease syndrome, ARDS）、嚴重低血氧、嚴重酸血症等狀況則應避免使用非侵襲性正壓通氣 [5]。若病患使用非侵襲性 正壓通氣後，呼氣困難或動脈血氣體分析並未快速改善，也應盡早改使用侵襲性呼吸器，以免因延遲插管導致傷害、甚至死亡 [5]。

  2. 在使用呼吸器的病患，將鎮靜減到最低 [6]

    1. 在使用呼吸器的病患，儘可能避免使用鎮靜劑（sedatives），而以其他方式，如藉口頭安慰使病患安心消除疑慮（reassurance）、給予有疼痛的病患適切止痛、抗精神病藥物（antipsychotics）。若需使用鎮靜劑，優先使用苯二氮平類（benzodiazepines）以外的藥物，如dexmedetomidine、 propofol [7]。
    2. 對於無禁忌症之病患，每日暫停鎮靜劑 [8][9]，進行自發性清醒測試（spontaneous awakening trials）及自發性呼吸測試（spontaneous breathing trial）[2][3][4][5]，以縮短病患清醒及拔管脫離呼吸器所需時間 [6]。

  3. 及早病患活動（mobilization）及運動（exercise）可加速病患拔管脫離呼吸器、縮短住院天數、及增加病患回復獨立生活功能的成功率 [7][8][9][10][11][12][13][14][15]，且可能減少醫療支出 [16]。

  4. 減少氣管內管充氣囊（cuff）上方積聚的分泌物

    1. 對於預期插管使用呼吸器會超過 48 至 72 小時的病患 [17]，提供聲門下分泌物引流（subglottic secretion drainage），可減少呼吸器相關肺炎比率、縮短使用呼吸器使用及加護病房住院天數，但對於醫院住院天數及死亡率並無影響 [18]。
    2. 對於原本插管但未使用聲門下分泌物引流裝置之病患，不建議為此而拔管重插管 [4]。

  5. 床頭抬高

    1. 將床頭抬高 30~45 度，能減少病患於平躺接受腸道營養時，產生呼吸器相關肺炎的機會 [19]。雖在個別隨機分派試驗的結果不一 [19][20][21]，但統合分析顯示其能顯著減少呼吸器相關肺炎比率 [22]；然而目前並無充分資訊顯示是否能減少使用呼吸器天數或死亡率。
    2. 考量將床頭抬高之措施，簡易可行、不須花費且幾乎無任何副作用，本指引建議其為基本措施。

（二）良好證據顯示能改善病患結果（outcomes），但對於可能風險的資料不夠充分；或可能降低呼吸器相關肺炎比率，但對於使用呼吸器或住院天數或死亡率的影響，資料不夠充分。當醫療院所已充分遵循上述基本常規，但對於肺炎發生率的改善仍有限時，可考慮以下特殊措施（special approaches）。

  1. 選擇性口腔及消化道減菌（Selective decontamination of the oropharynx and digestive tract）

    1. 對加護病房使用呼吸器的病患，以局部抗生素行選擇性口腔減菌（selective oral decontamination, SOD）或以組合式局部、口服、或針劑之抗生素進行選擇性消化道減菌（selective digestive tract decontamination, SDD），在一個於荷蘭進行的大規模隨機分派研究中，分別能降低 14% 及 17% 的死亡率 [23]。惟此策略被未被北美所採納，主因恐怕具抗藥性的細菌（包含困難梭狀芽孢桿菌（Clostridium difficile）感染）的風險會增加，尤其是在原本院內抗藥性細菌已較高的醫療院所 [4]。
    2. 大多數的研究並未指出在選擇性口腔及消化道減菌策略下，短期的抗生素抗藥性會增加 [24][25]，但在原本院內抗藥性細菌已較高的醫療院所，建議還是待未來有相關長時間抗藥性的研究結果發表後，再決定是否採納此策略。

  2. 以氯己定（chlorhexidine）進行口腔照顧
    以氯己定對使用呼吸器的病患進行口腔照顧，過去已有九篇統合分析進行探討 [17][26][27][28][29][30][31][32][33]。目前看來成效最顯著的是運用在接受心臟手術的病患，能有效預防術後的呼吸道感染：統合分析顯示能降低肺炎的比率達 10%~30%；然而對於使用呼吸器和加護病房的住院天數及死亡率則並無顯著影響 [17][34][35]。至於對於非接受心臟外科手術的病患，以氯己定進行口腔照顧的成效並不一致。

  3. 使用預防性益生菌（probiotics）

    1. 有四篇針對隨機分派研究的統合分析發現益生菌的使用與降低呼吸器相關肺炎間的關聯性：三篇統合分析顯示能降低住院天數及死亡率，其中兩篇又顯示降低加護病房的住院天數 [36][37][38]。然而，預防性使用益生菌並無法降低死亡率 [36][37][38][39]。
    2. 過去曾有數篇敘述病患使用益生菌後導致黴菌血症（fungemia）的病例系列報告 [40][41][42][43][44]。因此，益生菌不可使用於免疫功能不全或有腸胃道疾病會增加細菌腸道位移（gut translocation）風險的病患 [4]。

  4. 使用超薄聚氨酯氣管內管氣囊（ultrathin polyurethane endotracheal tube cuffs）
    超薄聚氨酯材質之氣囊較傳統氣囊更能緊密貼緊於氣管壁，因此可能減少分泌物滲經氣囊流入肺部。有兩篇研究顯示超薄聚氨酯氣囊能減少呼吸器相關肺炎的比率，但對於其他結果則無顯著影響 [45][46]。

  5. 使用自動控制氣管內管氣囊壓力（automated control of endotracheal tube cuff pressure）
    自動控制氣管內管氣囊壓力對於減少吸器相關肺炎比率的效果，在兩篇研究的結果並不一致；此外對於使用呼吸器及住院天數和死亡率均無影響 [47][48]。

  6. 氣管抽吸前滴入生理食鹽水
    一個隨機分派試驗於腫瘤科病患發現氣管抽吸前滴入生理食鹽水可降低微生物學確認之呼吸器相關肺炎，但對於臨床診斷之呼吸器相關肺炎及其他病患結果 則無影響 [49]。

  7. 為接受呼吸器的病患刷牙
    一個小型之隨機分派研究顯示刷牙能減少呼吸器相關肺炎比率 [50]；但對於四個研究的統合分析顯示其對減少呼吸器相關肺炎比率、使用呼吸器及住加護病房天數、或死亡率均無顯著影響 [51]。

（三）可能降低呼吸器相關肺炎比率，但充分資訊顯示對於使用呼吸器或住院天數以及死亡率並無影響；或對於呼吸器相關肺炎比率毫無影響。一般不建議採行（generally not recommended）。條列如下 [4]：

  1. 以銀包覆的氣管內管（silver-coated endotracheal tubes）
  2. 氣動床（kinetic beds）
  3. 俯臥姿勢（prone positioning）
  4. 預防壓力性潰瘍（stress ulcer prophylaxis）
  5. 及早氣管切開術（early tracheostomy）
  6. 監測剩餘胃容積（monitoring residual gastric volumes）
  7. 及早非腸道營養（early parenteral nutrition）

三、術後病人的建議 [1]
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手術後院內型肺炎（HAP）的預防：

（一）手術後患者預防肺炎，尤其是那些具有術後高風險感染肺炎的患者，應該於術後儘早進行深呼吸和走路。所謂高危患者包括：

  1. 腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm）修補術
  2. 胸外科手術或急診手術的患者
  3. 接受全身麻醉（general anesthesia）的病人
  4. 年齡 > 60 歲的病人
  5. 完全依賴他人照顧功能狀態的病人如長期臥床
  6. 體重減少 > 10% 的病人
  7. 使用類固醇（steroid）治療慢性病的病人
  8. 最近有酒精使用史
  9. 慢性阻塞性肺病（COPD）病史或前一年吸煙的病人
  10. 感覺障礙，有殘餘神經功能缺損的腦血管中風史
  11. 血液中尿素氮（BUN）值偏低（< 8 mg/dL）或偏高（> 22 mg/dL）
  12. 手術前接受 > 4 單位血液輸血的病人

（二）鼓勵所有術後患者早期進行呼吸控制技巧包含加強深吸氣及腹式呼吸，可避免肺部塌陷適度，另外增加床邊的活動，並且在沒有特定醫療禁忌情況下進行適度活動。對可能產生肺炎之高危患者於術後儘早使用誘發性肺量計（incentive spirometry）。

（三）對所有術後可能產生肺炎的高危患者常規進行胸部物理治療（chest physiotherapy）則無特別推薦意見。

四、呼吸器相關肺炎組合式照護（VAP bundles）
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（一）VAP Bundle 簡介

呼吸器相關性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）的發生率從 8 至 28% [42]，造成重症患者高罹病率及死亡率的重要原因。呼吸器相關性肺炎增加呼吸器使用天數，加護病房住院天數、住院天數及死亡率。使用預防性組合式照護目的是降低呼吸器相關性肺炎的發生率和死亡率。

在美國有許多醫院推行組合式感染控制措施（infection control bundle）來降低醫療照護相關感染率。為了預防呼吸器相關肺炎，Institute for Healthcare Improvement（IHI）提出 VAP bundle。這是一套基於實證醫學的做法，當這些要項實施時，本文提出是否可以有效降低呼吸器肺炎的文獻探討。VAP Bundle 的組成要素包含幾個項目：床頭抬高，每日鎮靜藥物中斷、每日評估是否可以拔管、聲門下分泌物抽吸、每日口腔 chlorhexidine 護理、使用腸道不能吸收的口服抗生素做選擇性消化道的減菌、益生菌使用、手部衛生和氣管導管袖口壓力監測。

（二）床頭抬高 30∼45 度

  1. 抬高床頭目前有 3 個隨機控制試驗招收 337 名患者 [20][21][43]。其中一個試驗報告 76% VAP 率下降，而其他 2 個發現 VAP 發生率沒有差異。值得注意的是，雖然m eta-analysis 顯示沒有差異，但是細分析仍然發現躺臥時灌食可能會增加嗆到的風險。

  2. 目前沒有足夠的證據來確定床頭抬高對病程的影響及呼吸器肺炎的發生，但這是一個簡單，小風險，低成本的做法。基於這些潛在好處及減少嗆入，仍然是可以運用在臨床照顧中 [22]。

（三）減少鎮靜藥物的使用

  1. 減少鎮靜藥物的使用
    1. 減少 benzodiazepines 類鎮靜藥物使用，利用疼痛控制，安撫，抗精神病藥物或短半衰期藥物的使用（例：propofol）[7]。
    2. 降低肌肉鬆弛劑的使用可以減少呼吸器相關肺炎 [44]。
  2. 在血行動力學穩定的病人每天中斷鎮靜藥物的使用（spontaneous awakening trials）[8][9]兩項隨機對照試驗發現，每天鎮靜中斷減少鎮靜藥物總劑量，可以減少平均 2~4 天機械通氣。第三個臨床試驗發現對機械通氣的持續時間沒有影響，而且有可能使用更高劑量的 benzodiazepines。

（四）每天評估是否可以脫離呼吸器

  1. 在血行動力學穩定的病人每天進行呼吸器脫離的評估（spontaneous breathing trials）[8]，每天進行 spontaneous breathing trials 相對於對照組，可以減少 2~3 天呼吸吸器的使用。

  2. 在血行動力學穩定的病人每天進行呼吸器脫離的評估（spontaneous breathing trials）合併中斷鎮靜藥物的使用（spontaneous awakening trials）[46]。

  3. 合併呼吸器脫離的評估（spontaneous breathing trials）及中斷鎮靜藥物的使用（spontaneous awakening trials）可以增加病人通過 spontaneous breathing trial 的機率。

（五）聲門下分泌物抽吸及呼吸器管路的照護

  1. 聲門下分泌物抽吸

    1. 聲門下分泌物的排出可以減少嗆到的風險，從而降低 VAP 的發生率。利用特別設計的氣管內導管來提供連續或間歇性聲門下分泌物吸入比標準的氣管導管成本更高，並且不能廣泛使用。可用時，應該用於預期需要 > 48 或 72 小時機械通氣的患者 [4]。
    2. 對 13 項隨機試驗，2442 例患者在內的的統計分析評估了聲門下分泌物引流對預防 VAP 的作用，有 12 個報導在接受聲門下分泌物吸入的患者中 VAP 發生率降低；VAP 總體風險比為 0.55（95% CI: 0.46~0.66）。吸入性聲門下分泌物的使用也與 ICU 住院時間縮短，機械通氣時間縮短，並增加首次發作 VAP 的時間。儘管有這些好處，但對 ICU 死亡率或院內死亡率沒有影響。間歇吸引或連續吸引兩種方法對於 VAP 發生率降低沒有差別 [19]。

  2. 呼吸器管路的照顧及氣管內管氣囊（endotracheal tube cuff）

    1. 管路的更換只有在損壞沒有功能時才需更換，不需要照時間表替換。
    2. 過去研究顯示氣管內管氣囊壓力低於 20 cm H2O，是 VAP 的風險因子。監測氣囊壓力對於呼吸器相關性肺炎的發生率並無差異 [37]。
    3. Polyurethane 材質的氣管內管氣囊使聲門下分泌物不容易穿過氣囊的屏障，跑到下呼吸道。少數研究顯示可以降低 VAP 發生率，但是其他預後指標仍須大規模研究 [35]。
    4. 含銀的氣管內管 Silver-coated endotracheal tubes 可降低氣管內管上的細菌移生及生物膜形成。有一隨機控制研究顯示可降低微生物證實的呼吸器相關性肺炎，但未能降低死亡率 [45]。

（六）選擇性口腔或消化道減菌（Selective oral or digestive decontamination）

  1. 使用 chlorhexidine 做口腔護理，減少口腔細菌的叢生

    1. 呼吸器使用病患由於口腔衛生不佳不易清潔，牙齦牙菌斑在 ICU 患者中迅速增生。現有文獻顯示在接受機械通氣的患者中使用抗菌液進行定期口腔護理，chlorhexidine 是最被廣泛研究的。雖然最佳方案尚未建立，但我們傾向於使用 chlorhexidine 0.12% 口服液（每天 15 mL，直到拔管後 24 小時）。
    2. 一項統合分析顯示 chlorhexidine 可降低 44% 呼吸器相關性肺炎，但不能降低呼吸器使用天數、住院天數及死亡率 [26]。

  2. 使用腸道不能吸收的口服抗生素做選擇性口腔的減菌：selective decontamination of the oropharyngeal tract（SOD）

  3. 使用腸道不能吸收的口服抗生素做選擇性消化道的減菌：selective decontamination of the digestive tract（SDD）

    1. 使用選擇性口腔減菌及消化道減菌可降低重症病人產生菌血症的機會，選擇性口腔減菌 selective decontamination of the oropharyngeal tract（SOD）可顯著降低 2.9% 的第 28 天死亡率，使用選擇性消化道減菌 selective decontamination of the digestive tract（SDD）可顯著將低 3.5% 的第 28 天死亡率 [46]。
    2. 在一項包含 36 項研究的統合分析研究中，發現選擇性的消化道減菌可顯著下降呼吸器相關性肺炎及死亡率 [23]。
    3. SOD 和 SDD 的相關研究都是在低抗藥性菌株的環境，是否會增加多重抗藥性的細菌的叢生是此策略仍未被廣泛實施的原因。

（七）益生菌（Probiotic）

  1. 在一個統合分析研究顯示，使用益生菌可降低呼吸器相關性預防呼吸器相關性肺炎的產生，但未降低死亡率。但是這篇研究關於預後因子的探討證據品質偏低 [47]。

  2. 在一項 open-labelled 的隨機試驗中，益生菌組發生 VAP 的平均時間顯著長於對照組（10.4 對 7.5 天）。然而，口咽和胃中潛在病原微生物的根除率在兩組間沒有顯著差異。臨床疑似呼吸器肺炎發生率，抗菌藥物使用，機械通氣時間，死亡率或住院時間在益生菌組並無顯著性的下降 [48]。

（八）壓力性潰瘍（stress ulcer）的預防

  1. 當使用 H2阻滯劑（histamine 2 receptor antagonists），抗酸劑（antacid）或氫離子幫浦阻斷劑（proton pump inhibitors, PPI）時，胃酸 pH 增加，目前研究顯示院內型肺炎（HAP）及呼吸器相關性肺炎（VAP）的發生率增加 [49][50]。

  2. 避免使用 H2阻滯劑（histamine 2 receptor antagonists），抗酸劑或氫離子幫浦阻斷劑（PPI）於壓力性潰瘍預防或低風險患者 [49][50]。

五、參考文獻
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