# 第三章：院內型肺炎

3-4 治療評估及診斷流程

# 一、初始治療穩定（clinical stability）的診斷標準

加入書籤

符合下列條件六：體溫：< 37.8°C；心跳 < 100/分鐘；呼吸速率 < 24/分鐘；收縮壓 > 90 mmHg；血氧飽和度 > 90%（FiO2：21%）；能經口進食；意識正常 ^[1]。

# 二、院內型肺炎及呼吸器相關肺炎（HAP/VAP）治療失敗定義

加入書籤

符合院內型肺炎定義之住院患者，經抗生素治療 48~96 小時後，因臨床情況惡化（clinical deterioration）或生命徵象不穩定（如持續性發燒、休克、呼吸情況惡化甚至衰竭或死亡）；或一開始臨床情況進步，之後臨床情況惡化 ^[2]。

# 三、處置建議

加入書籤

針對院內型肺炎（Hospital Acquired Pneumonia, HAP）及呼吸器相關肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia, VAP），產生治療失敗（treatment failure）時，我們可以從下列幾個方向來思考 ^{[3][4][5][6][7][8]}。

（一）檢視抗生素使用是否合宜（Appropriate antibiotics）

1. 當培養有菌種時且包含多重抗藥性（multiple drug resistant, MDR），應重新檢視 MDR 的相關議題。產生 MDR 的風險因子跟下列因素有關係 ^[7][8]。
   1. 發生肺炎時間點（早期或晚期）
   2. 先前是否使用過抗生素
   3. 是否合併相關共病及罹病
   4. 是否有出現器官衰竭情形（organ failure）

當上述的條件都成立時，代表出現 MDR 的風險最高。

2. 當培養仍陰性時，可重新送驗並檢視有無其他感染，或病人是否有合併其他共病（comorbidity）如心臟衰竭、肺栓塞，或其他器官共病 ^[3]。
3. 建議需考慮藥效動力學（pharmacodynamics, PD）及藥物動力學（pharmacokinetic, PK）之影響，有可能是藥物濃度不足造成治療失敗。一般使用 aminoglycosides 或是萬古黴素（vancomycin）時可考慮監測藥物濃度 ^[7]。
4. 考慮是否有次發性感染或合併其他感染（secondary infection or co-infection），除細菌外，也應考慮黴菌、結核菌或其他少見菌種（包含病毒）的合併感染 ^[4]。

（二）抗生素使用時間是否合宜（Appropriate duration of antibiotics use）

1. 一般而言，治療 HAP 或 VAP 使用抗生素的時間約為一週 ^[5][7]。
2. 當有下列情形需調整抗生素使用時間 ^[7]：
   1. 病人因素：免疫不全病人例如白血球低下（neutropenia）或幹細胞移植（stem cell transplant）、膿胸（empyema thoracis）、肺膿瘍（lung abscess）、肺有開洞及壞死性肺炎（necrotizing pneumonia）等。這時會延長抗生素使用時間。
   2. 病原菌因素：多重抗藥菌種，如綠膿桿菌（Pseudomonas aeruginosa）、碳青黴烯類抗藥不動桿菌屬（Carbapenem-resistant Acinetobacter spp.）和碳青黴烯類抗藥腸內菌屬（Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae）。
   3. 抗生素因素（Antibiotics issue）：臨床上治療 HAP 或 VAP 時，第一線用藥遇到抗藥的菌種時，為了避免進展到治療失敗，進而需使用黏杆菌素（colistin）或老虎黴素（tigecycline）作為第二線用藥時，此時抗生素的使用時間應根據臨床狀況作調整及適度延長，而非拘泥於一週的治療時間。

（三）使用合宜的工具重新評估（Appropriate tests and tools for re-evaluation）

1. 可考慮的介入措施，包含影像、微生物檢驗及支氣管鏡檢查。
2. 影像檢查方面：一般首選是以胸部 X 光片為主，當臨床上有需要時可考慮胸部電腦斷層影像檢查。當有懷疑氣管內病灶時（endobronchial lesion），可考慮施行支氣管鏡檢查。
3. 微生物檢驗方面：建議再重新採檢及取樣，當臨床檢體不易取得時可搭配支氣管鏡檢驗來協助收集檢體及取樣。
4. 關於 C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）及前降鈣素（procalcitonin，PCT）檢驗：
   1. 目前臨床上常用來評估療效的工具除了臨床評估（bedside clinical assessment），影像的改善，也可以參考相關的檢驗數值如 CRP 和 PCT，不建議單獨使用 CRP、PCT 來作為臨床監測和評估治療反應的依據 ^[5][7]。

# 圖 3.4.1 院內型肺炎及呼吸器相關肺炎（HAP/VAP）診斷流程及處置

# 四、參考文獻

加入書籤

---

1. M Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults andell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al.. Clin Infect Dis 2007;44(Suppl 2):S27-72. ↩︎

2. Ramirez J, Dartois N, Gandjini H, et al. Randomized phase 2 trial to evaluate the clinical efficacy of two high-dosage tigecycline regimens versus imipenem-cilastatin for treatment of hospital-acquired pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 2013;57(4):1756-62. ↩︎

3. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(4):388-416. ↩︎ ↩︎

4. Cawcutt K, Kalil AC. Pneumonia with bacterial and viral coinfection. Curr Opin Crit Care 2017;23(5):385-90. ↩︎ ↩︎

5. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 2016;63(5):e61-e111. ↩︎ ↩︎ ↩︎

6. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med 2017;43(3):304-77. ↩︎

7. Torres A, Niederman MS, Chastre J, et al. International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 2017;50(3). ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎

8. Wilke M, Grube R. Update on management options in the treatment of nosocomial and ventilator assisted pneumonia: review of actual guidelines and economic aspects of therapy. Infect Drug Resist 2013;7:1-7. ↩︎ ↩︎